No final de 2013, por ocasião dos vinte anos do Sistema Único de Saúde (SUS), foi retomado o debate sobre o déficit de eficiência dos serviços de saúde pública no Brasil. Um relatório do Banco Mundial noticiado pela imprensa brasileira na mesma época, no entanto, reconhece os bons resultados promovidos por organizações sociais (OS) de saúde no Estado de São Paulo, cujo desempenho no gerenciamento de hospitais é considerado superior ao de unidades mantidas sob administração estatal.

Na verdade, o estudo do Banco Mundial alude a dois modelos promissores para as parcerias na saúde e que ganham espaço em Estados e municípios. Além dos contratos de gestão com organizações sociais (OSs), retrata um avanço nas parcerias público-privadas (PPPs). Governos de diversos partidos, inclusive do PT - que já combateu ferozmente a contratualização na saúde -, apostam na consolidação dessa estratégia.

O governo da Bahia, por exemplo, está entre os que mais tem investido em PPPs para a área da saúde. Depois do pioneiro projeto do Hospital do Subúrbio, o Estado planeja uma PPP na área de diagnóstico por imagem.

O problema reside no preconceito de setores que não aceitam as evidentes limitações do modelo estatal

No município de São Paulo, a atual gestão, que inicialmente parecia reticente em relação às parcerias com OSs, agora se mostra disposta a ampliar o alcance dos contratos de gestão que mantém com essas entidades.

Potencialmente, as parcerias oferecem o que a administração estatal da saúde não soube difundir: compromisso com metas e maior transparência. As PPPs podem ainda suprir demandas de investimentos pesados, como construção e manutenção de infraestrutura hospitalar. Os contratos de gestão tendem a vincular aos serviços assistenciais instituições historicamente comprometidas com a consolidação do SUS.

Mas, afinal, o que impede o avanço dessas parcerias?

Os órgãos de controle - com o Ministério Público à frente - ainda persistem no enfrentamento "teórico" ao processo de contratualização na saúde. Não oferecem uma contribuição ao aperfeiçoamento das parcerias porque partem do pressuposto de que elas são inaceitáveis. Identificam nesses contratos uma "privatização" do SUS.

É bom lembrar, porém, que a participação de instituições privadas no SUS é promovida pela Constituição e reafirmada pelas leis. A tentativa de controverter regras sobre a atuação de particulares no SUS ignora solenemente o art. 199, § 1º da Constituição, além de um conjunto de dispositivos legais. Um acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, enfrentando posicionamento desse tipo, afirmou, com precisão, que "(...) não se mostra mais possível a interpretação de norma constitucional que atribua ao Estado todos os deveres, impedindo-o de contar com auxílio, remunerado ou não, de entidades privadas para a consecução do bem comum. No caso concreto, ao munícipe doente não interessa saber se o médico que o atende é servidor público ou não. O que lhe interessa é que haja médico para atendê-lo e para curar sua doença ou ao menos minorar seu sofrimento" (AI nº 627.715- 5/3-00- SP, Rel. Des. Lineu Peinado, 07/08/07).

É interessante lembrar que a visão segundo a qual serviços públicos de saúde só podem ser prestados direta e exclusivamente pelo Estado foi discutida e rejeitada, por ampla maioria, na Assembleia Nacional Constituinte. Uma proposta nesse sentido, apresentada no contexto dos debates acerca de seguridade social, obteve apenas dois votos favoráveis. A compreensão que prevaleceu, na Constituinte e no texto da Carta Magna, foi a de que esses serviços tanto podem ser prestados pelo Estado quando por entes privados. Não há "privatização" na oferta de serviços de saúde por meio de contratos com particulares que não visam lucro e cuja atuação é norteada e avaliada por critérios de interesse público estabelecidos pelo poder Executivo. A não ser que se considere um nebuloso "conceito amplo" de privatização, sem qualquer critério jurídico. O problema reside no preconceito de setores que parecem não aceitar as evidentes limitações do modelo estatal.

 

No caso das organizações sociais de saúde, essa resistência tem ocasionado dificuldades crescentes. A pendência do julgamento de uma ação direta de inconstitucionalidade no STF, promovida pelo PT e pelo PDT em 1998, projeta uma indevida "suspeição" sobre essas entidades - mesmo que o Supremo tenha reconhecido a constitucionalidade da lei federal liminarmente. De fato, o ponto mais sensível da ação parece residir na ausência de critérios expressos para a seleção impessoal do parceiro privado. No entanto, a legislação de muitos Estados e municípios, como São Paulo, já superou esse problema, definindo os parâmetros para processos de chamamento público que antecedem os contratos.

A pecha de inconstitucionalidade, porém, dá força aos que pretendem eliminar esse tipo de parceria. Para anular o modelo, promove-se uma "autarquização" das entidades, atribuindo-se contornos tipicamente estatais às instituições privadas. Arriscam-se, assim, os ganhos de eficiência que os contratos podem proporcionar. Pior ainda: o Ministério Público do Trabalho chegou a obter por meio de liminar a decretação da nulidade de todos os contratos firmados pela Secretaria de Estado da Saúde com OSs, sob o argumento de que essa relação disfarçaria uma "terceirização de serviços". Por isso, os trabalhadores deveriam ser concursados ou contratados diretamente pelo Estado de São Paulo. A decisão foi revertida, mas a insegurança permaneceu.

Trata-se de um jogo corporativo com alguns adeptos no funcionalismo público, mas, ao que tudo indica, pouca legitimidade política. A população espera resultados e os governos de diferentes matizes ideológicos acenam para as parcerias como solução constitucionalmente adequada e reconhecidamente eficaz.

A busca de parcerias apenas reafirma a importância da coordenação estratégica do SUS pelos órgãos competentes. A contratualização não implica renúncia de funções estatais, mas exige um aperfeiçoamento das instituições dirigentes do SUS. Este é o verdadeiro desafio.

Rubens Naves é advogado

Thiago Donnini é advogado, mestre em direito do Estado pela PUC-SP

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