“Quem já ouviu falar de uma operadora que, por livre e espontânea vontade, no Outubro Rosa, gerou para mulheres que não tinham nenhum registro de consulta com ginecologista 15 mil guias para exame de mamografia?”, disse Raquel Giglio, VP de Saúde e Odonto da SulAmérica, na abertura da confraternização anual da empresa para jornalistas. Orgulhosa, ela conta alguns frutos da transformação e investimentos ocorridos na SulAmérica nos últimos anos.

A SulAmérica não se posiciona como uma seguradora, mas sim como uma gestora de saúde e bem-estar. Quando essa decisão foi tomada, foi decidido também cuidar das pessoas e um dos pilares é o cuidado coordenado. Entre as iniciativas, Raquel cita a orientação para pais ou idosos por via celular, médico à domicilio, entrega de medicamentos e programas com orientações por enfermeiras, como o Futura Mamãe. A novidade do ano é o lançamento da família de produtos regionais “Direto”, já lançados no Rio de Janeiro, São Paulo e mais recentemente em Curitiba, com previsão de expansão para os próximos meses.

A executiva explica que o Direto é um produto completo, a diferença é a cobertura exclusiva regional. O Direto Rio acontece em parceria com a Rede D’Or, o Direto Sampa conta com nomes como Dr Consulta, Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital Infantil Sabará, enquanto que o Direto Curitiba entra com Dasa e Hospital Santa Cruz. Cada uma das regiões do Direto é realizada com um prestador diferente, de forma a utilizar a melhor oferta disponível e ociosidade dos prestadores para fazer modelos de remuneração diferentes.

“No modelo que estamos construindo, a responsabilidade está compartilhada. Para os produtos Diretos, se não der certo para a operadora, ele automaticamente também não dá certo para o prestador. É uma lógica diferente que permite um produto em média 20% mais barato. Isso funciona quando todos estão engajados no mesmo propósito.”, diz Raquel. Neste modelo é considerado o número de vidas expostas ao produto, e não a sua utilização, atrelado à indicadores de desfechos clínicos. Não há o incentivo de superindicar exames e procedimentos desnecessários, existe sim a responsabilidade de não deixar o paciente sair sem o diagnóstico correto. Se houver qualquer indício de que não foi feita uma investigação adequada, o prestador é penalizado.

Outro modelo citado é o bundle, no qual dentro de um certo período acordado, para procedimentos realizados com desfechos estabelecidos, o prestador fica responsável financeiramente e assistencialmente por qualquer intercorrência necessária decorrente de um evento não usual sobre o mesmo.

Para Raquel outra ferramenta poderosa para mudar o sistema é a inserção da coparticipação para os beneficiários. Segundo ela, o mal uso de alguns, gera desperdício e volta em forma de reajuste para toda a carteira. Em casos mais extremos observa-se até a tentativa de reembolso de procedimentos estéticos a diárias de SPA, ou seja, custos como a judicialização também são contabilizados.

“Toda a estratégia de cuidado coordenado que começamos anos atrás foi para colocar a atenção primária de forma sistêmica. A lógica é coordenar todo o cuidado médico para que eles e a operadora consigam ter uma visão completa do paciente.”, diz Raquel e completa, “O pior cenário são pacientes crônicos, por exemplo com enxaqueca que cada vez que agudizam vão para um pronto socorro. É caro, é um ambiente de risco e não trata, só resolve pontualmente. Aliás, tão ruim quanto, são beneficiários que não fazem nenhum exame preventivo. A ideia é rastrear na base quem não está sendo cuidado e gerar um gasto, um sinistro que nem ocorreria. Se duas pessoas em 15 mil forem identificadas com algum tipo de tumor em estágio inicial, a ação já está integralmente paga.”

A SulAmérica já possui mais de 300 mil pessoas sendo cuidadas dessa forma e entre os principais desafios estão o acesso a informação proveniente de diversas bases, o engajamento do beneficiário, realizar o mapeamento completo de uma rede extremamente grande e ajustar o modelo de remuneração de forma que todos pensem na sustentabilidade do sistema.

Por fim, Raquel e Gabriel Portella, presidente da SulAmérica, contam que apesar do movimento de operadoras se verticalizando, cooperativas e medicinas de grupo, eles acreditam na expansão do modelo da SulAmérica. “Acho que cabem todos os modelos no mercado, dependendo da região, do perfil das pessoas. Nós continuamos na direção certa, fizemos aquisições e vamos chegar perto de 4 milhões de usuários entre odontologia e saúde até o final do ano.” diz Gabriel. Raquel complementa sinalizando um crescimento sólido da empresa em quantidade de vidas, com números extremamente controlados.