No evento, Agência Reguladora lançou um guia para orientar operadoras de planos de saúde

O ressarcimento que deve ser efetuado pelas operadoras de planos de saúde pelos atendimentos realizados na rede pública foi tema de oficina realizada nesta quarta-feira (09/10). A atividade, promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Comissão Especial de Direito Sanitário e Saúde (CEDSS) da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB-RJ), esclareceu questões jurídicas, administrativas e operacionais do processo de ressarcimento. Na ocasião, a ANS lançou um guia para orientar os agentes do setor sobre o processo de ressarcimento. Cerca de 200 pessoas – incluindo advogados e representantes de operadoras – participaram da oficina.

A mesa de abertura teve a presença do diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, do presidente da OAB-RJ, Luciano Bandeira, do presidente da CEDSS, Luiz Felipe Conde, e do diretor do Departamento de Apoio às Subseções da OAB-RJ, Fábio Nogueira. “É muito importante termos um diretor da ANS aqui debatendo assuntos de interesse da advocacia, da saúde e da cidadania. A OAB tem esse espírito, essa vontade, de debater temas relevantes para todos, não só para o mundo jurídico. E o auditório cheio demonstra a importância do assunto”, destacou Luciano Bandeira.

O diretor Rodrigo Aguiar também apontou a relevância e os objetivos comuns da OAB e da ANS na realização do evento. “É uma enorme satisfação estarmos aqui, hoje, trabalhando em conjunto para que possamos aproximar cada vez mais as relações entre instituições que são importantes para a cidadania desse país. Temos uma atuação positiva especialmente junto à parte mais frágil dessa relação, que são os consumidores, tentando equilibrar adequadamente os interesses e necessidades de todos que atuam no setor, e acreditamos que a OAB também tem uma função bastante importante nesse sentido”, disse Aguiar.

“Quando idealizamos este evento, o objetivo foi ampliar o conhecimento sobre o instituto do ressarcimento ao SUS. É uma ferramenta absolutamente importante para fins regulatórios, para aprimorar tanto a regulação quanto o setor de saúde suplementar, mas ainda pouco conhecido da sociedade em geral. Por isso é importante amplificar esse conhecimento e prestar essa informação. Outro objetivo dessa oficina é capacitar ainda mais quem atua no setor para que possamos aprimorar nosso próprio processo”, explicou.

Na primeira mesa, o diretor Rodrigo Aguiar deu um panorama geral sobre o ressarcimento ao SUS, explicando porque ocorre, fundamentos legais e arcabouço regulatório da ANS sobre o tema. Rodrigo destacou que a ANS tem competência expressa em lei (Lei nº 9656/1998) para realizar a identificação e cobrança do ressarcimento, cuja constitucionalidade foi assegurada recentemente pelo Supremo Tribunal Federal (STF), dando segurança jurídica à ANS para continuar realizando essa atividade. O diretor também falou sobre as principais dificuldades relacionadas ao tema, dentre as quais questões relacionadas à dimensão e volume de processos (são mais de 120 mil identificações por ABI – Aviso de Beneficiário Identificado), análise e recursos humanos envolvidos.

Destacou, ainda, melhorias que vem sendo implementadas pela ANS, como a diminuição do percentual de impugnações, a integração do Persus (Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS) com o Sistema Eletrônico de Informações (SEI), o aumento da produtividade na análise de processos – em 2019, a ANS alcançou o recorde de 90,3 mil análises mensais – e o refinamento dos filtros de identificação, que tem garantido mais eficiência ao trabalho. Com essas melhorias, a reguladora tem alcançado resultados cada vez maiores em volume de identificações realizadas e valores arrecadados. Em 208, foram repassados ao SUS R$ 783,38 milhões e, em 2019 (até junho), já se chegou a R$ 522,31 milhões. Os valores cobrados e não pagos pelas operadoras são encaminhados para inscrição em Dívida Ativa. Em 2018, a ANS encaminhou 88,68 milhões e, em 2019 (até junho), foram R$ 51,75 milhões.

Entre os desafios que ainda precisam ser enfrentados, o diretor destacou a implantação do Conjunto Mínimo de Dados (CMD), que deverá impactar significativamente na forma como é feita a cobrança, além de permitir o ressarcimento de mais procedimentos.

Na sequência, Luiz Felipe Conde falou sobre o ressarcimento na visão da OAB. Ele abordou dificuldades enfrentadas no início da realização das cobranças, há 20 anos, quando a Agência foi criada. Também pontuou algumas questões específicas discutidas em mais detalhes nas demais palestras do dia, como a necessidade de aperfeiçoamento do Persus e o cálculo do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR). Conde também comentou questões que precisarão ser debatidas, oportunamente, que tratam da regulação à lus da nova Lei de Liberdade Econômica. “Sugiro à Agência que procure ajustar cada vez mais os seus procedimentos às questões da Lei de Liberdade Econômica, por que ela é muito recente, e diversos embates ainda vão acontecer até a gente se ajustar aos desafios que virão por aí”, recomendou.

Em seguida, Alexandre Aragão, professor de Direito Administrativo da UERJ fez uma palestra em que falou sobre aspectos gerais da atividade da ANS relacionadas ao ressarcimento, discutiu atividades compartilhadas entre o direito público e o direito privado e destacou questões como a prescrição de processos e o IVR.

Aspectos administrativos

A mesa que discutiu o ressarcimento ao SUS no âmbito administrativo contou com a participação da gerente da área na ANS, Fernanda Freire de Araújo, de Luiz Celso Dias Lopes, da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), e de Renato Casarotti, da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

Fernanda detalhou o fluxo do ressarcimento, como é feita a identificação do beneficiário, documentos comprobatórios necessários e como são feitas as análises dos processos. A gerente destacou ainda os principais projetos que têm sido trabalhados pela área: a integração das atividades do ressarcimento com outras áreas da Agência (Fiscalização, Diretoria de Produtos e Procuradoria) e a preocupação com a transparência das informações. Neste ponto, apontou as principais publicações da área: Boletim do Ressarcimento, Mapa de Utilização do SUS por Beneficiários de Planos de Saúde e a mais recente, lançada durante o evento: Guia do Ressarcimento ao SUS – Impugnações e Recursos.

“O Guia tem o objetivo de divulgar elementos relevantes na análise das impugnações e dos recursos examinados nos processos administrativos do ressarcimento. É uma publicação destinada às operadoras que servirá para dirimir dúvidas e orientar os agentes regulados no preenchimento de documentos para impugnação e recurso. A intenção é dar mais rapidez na análise, reduzindo custos e retrabalho no processo”, destacou Fernanda.

Confira aqui a publicação.

Os representantes das operadoras foram unânimes ao destacar a importância da oficina para o melhor entendimento das questões jurídicas e administrativas do ressarcimento. Também aproveitaram a oportunidade para tratar de dificuldades relativas ao processo, como a exigência de comprovação de vínculos do beneficiário com a pessoa jurídica contratante, o grande volume de processos, limitações relativas à notificação e credenciamento dos prestadores.

Aspectos judiciais

A mesa que discutiu o ressarcimento ao SUS no âmbito judicial contou com a participação do Procurador Federal junto à ANS, Daniel Tostes, e dos representantes da Unidas, José Luiz Toro da Silva, e da Unimed, Daniel Infante de Carvalho.

Tostes destacou alguns pontos de questionamento judicial comuns relativos ao processo do ressarcimento, entre os quais, o IVR e o prazo prescricional. Segundo o procurador, apesar de o Índice de Valoração ser um tema frequentemente questionado, o judiciário tem seguido a tese de legalidade. “Nossa impressão é que temos tido bastante êxito na defesa do IVR e eu acredito realmente que é uma medida adequada, reflete um certo equilíbrio entre o peso atribuído ao SUS e a expectativa própria da operadora em relação a determinado atendimento. Encontrou-se, com o IVR, uma calibragem adequada para a regulação econômica”, afirmou.

Em relação ao prazo prescricional, Tostes destacou que ainda que haja manifestações jurídicas divergentes, o entendimento que prevalece é de que o prazo de prescrição deve ser de cinco anos, já que se trata de prescrição que envolve a administração pública. “O entendimento hoje me parece cada vez mais convincente nesse sentido. Do ponto de vista da ANS, não há opção mais segura a não ser de adotar o prazo prescricional de cinco anos a partir da constituição do crédito ou de quando feita a comunicação do atendimento no SUS”, disse. Esforço bastante contundente da ANS em conferir performance ao processo do ressarcimento.

O procurador classificou ainda como louvável a disposição da ANS em construir e estabelecer o diálogo com os entes do setor para encontrar melhores formas – e mais eficientes – de realizar o processo do ressarcimento, diminuindo, com isso, a incidência de conflitos relacionados ao tema.

Os representantes das operadoras finalizaram as apresentações da mesa, reforçando pontos de vista e pleitos do setor previamente abordados ao longo dos debates promovidos ao longo do dia – valoração, aprimoramento do Persus, prescrição e limites da regulação.

Aspectos operacionais

A última mesa discutiu com mais detalhes questões operacionais, com a participação de Fernanda Freire e de Adriana Bion, coordenadora do Ressarcimento, além do diretor Rodrigo Aguiar. Foi uma oportunidade para os participantes esclarecerem dúvidas específicas relativas ao mérito das alegações administrativas, tais como aspectos considerados na identificação do beneficiário, impugnação de natureza técnica e documentos comprobatórios.

Também participou dessa mesa a representante da Confederação das Santas Casas (CMB), Flávia Santana, que colocou a perspectiva das operadoras e hospitais filantrópicos no tocante ao ressarcimento.

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