Projeto investe na difusão de direitos e deveres de clientes e operadoras com base nas decisões da Justiça
O segmento de planos de saúde vem registrando níveis cada vez maiores de conflitos entre clientes e operadoras.

Reverter esse quadro depende, entre outros fatores, da melhor compreensão sobre os direitos e deveres de ambas as partes com base na legislação e na jurisprudência. Esse é o foco de um trabalho que vem sendo desenvolvido pela Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (Anab), que representa empresas especializadas em ajudar pessoas jurídicas a contratar e administrar planos de saúde coletivos.

Recentemente, a Anab patrocinou uma pesquisa do Consultor Jurídico para identificar quais os temas mais levados ao Judiciário e as tendências nas decisões dos magistrados, com ênfase nos julgamentos do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP). Os resultados foram publicados no Anuário da Justiça Saúde Suplementar 2019.

De acordo com o estudo, entre 2011 e 2018, houve aumento de 291% no número de decisões de segundo grau da Justiça paulista. E quatro questões dominaram as discussões: aumento de preço, cancelamento do plano, inadimplência e negativa de cobertura.

Esses são os temas centrais de um projeto de difusão de conhecimento que a Anab realiza agora em parceria com o Estadão, envolvendo várias mídias. A iniciativa incluiu dois debates realizados na TV Estadão nas últimas semanas. O primeiro, no dia 11 de julho, tratou das regras para o cancelamento dos planos e reuniu o presidente da Anab, Alessandro Acayaba de Toledo, e a pesquisadora Ana Carolina Navarrete, do Programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC).

Insegurança ao cliente

Os dois esclareceram dúvidas sobre os pontos que mais geram confl itos, como o direito que a lei dá às operadoras de desfazer planos coletivos após 12 meses de contrato. “Isso acaba dando uma liberdade muito grande para as operadoras cancelarem sem motivo quando as carteiras envelhecem ou não são mais interessantes para elas”, lamentou Navarrete.

O presidente da Anab lembrou que a questão se tornou especialmente relevante com o crescimento dos chamados “falsos coletivos”, nome dado às pessoas jurídicas constituídas apenas para que uma pessoa ou família contrate um plano de saúde empresarial, uma vez que as regras mais rígidas para os planos individuais têm feito muitas operadoras deixarem de oferecer o produto. Segundo Acayaba, esses clientes correm o risco de serem surpreendidos pela decisão da operadora de cancelar o plano. “Pode provocar situação de desespero ao consumidor”, alertou.

O segundo debate, realizado no último dia 8, teve como tema o aumento de preços dos planos de saúde. Reuniu, além do presidente da Anab, a atuária Raquel Marimon, diretora técnica do Instituto Brasileiro de Atuária (IBA). A especialista em análise de custos de planos de saúde explicou que os reajustes acima da infl ação se justifi cam por fatores como o envelhecimento da população, o uso maior de serviços médicos e a constante ampliação do rol de tratamentos obrigatórios para os planos de saúde. “No passado, pode ser que o procedimento mais caro para um determinado tratamento fosse de R$ 100 mil”, ela contou. “Hoje, nós estamos passando de R$ 1 milhão.”

Acayaba falou da importância da transparência das informações e lembrou o papel que as administradoras de benefícios têm de ajudar seus clientes a conferir os dados e as contas que as operadoras apresentam para embasar os pedidos de aumento. Segundo ele, o trabalho geralmente resulta numa “redução signifi cativa na proposta inicial de reajuste”.

“As administradoras têm de ajudar seus clientes a conferir os dados e as contas para embasar os pedidos de aumento”

Alessandro Acayaba de Toledo, presidente da Anab

DÚVIDAS SOBRE REAJUSTE E CANCELAMENTO

Confira as respostas para algumas das questões que mais geram dúvidas, válidas para planos de saúde firmados após 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98

O reajuste anual é igual para todos os tipos de plano? Não. Planos individuais ou familiares, firmados diretamente entre pessoas físicas e operadoras, precisam seguir um limite máximo de aumento estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para contratos com aniversário entre maio de 2019 e abril de 2020, o teto permitido é de 7,35%. No caso dos planos coletivos empresariais ou por adesão, o índice é calculado pela operadora do plano com base na variação dos custos médicos e hospitalares, na frequência de utilização dos serviços pelos consumidores e em outros critérios previstos em contrato.

Como funciona o aumento de preço por idade? Considerando que as pessoas necessitam mais de serviços médicos conforme vão fi cando mais velhas, a lei autoriza os planos de saúde a aplicar aumento de preço por idade. Mas estabelece critérios. A partir de 2004, quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso, tornou-se proibido elevar o valor por idade a partir dos 60 anos. E o aumento só pode ocorrer quando o consumidor completa as seguintes idades: 19, 24, 29, 34, 39, 44, 49, 54 e 59 anos.

O consumidor pode ter o plano de saúde cancelado? As operadoras podem cancelar o plano se o cliente comete fraude ou atrasa o pagamento por mais de 60 dias consecutivos ou acumulados ao longo de um ano. Nos planos individuais ou familiares, essas são as únicas hipóteses possíveis.

No caso dos planos coletivos, a lei permite o cancelamento sem motivo após 12 meses de contrato e com aviso prévio de 60 dias. Mas o direito vem sendo questionado na Justiça por clientes que não aceitam o cancelamento sem motivo praticado pela operadora. No TJ-SP, dos 63 desembargadores que julgaram casos assim nos últimos anos, 36 votaram contra o cancelamento imotivado, e 27, a favor.

Quem é demitido ou exonerado sem justa causa pode continuar com o plano coletivo empresarial? Depende. A lei dá esse direito a funcionários que pagavam parte ou a totalidade do valor do contrato, mas não a quem tinha o próprio plano financiado integralmente pelo empregador (mesmo que arcasse com o plano de seus dependentes) ou pagava apenas coparticipação ou franquia ao utilizar os serviços (consultas, exames, cirurgias). O pedido para continuar no plano deve ser feito em até 30 dias após a demissão, e o ex-funcionário terá de pagar o valor total das mensalidades. Poderá permanecer por prazo equivalente a 1/3 do tempo em que contribuiu para o plano como empregado, com mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos.