A Justiça tem admitido o cancelamento de contratos de planos de saúde de empresas e usuários que cometeram fraudes. São comuns uso de carteirinhas por terceiros, pedidos de reembolso de consultas e exames não realizados, além de insumos não utilizados, e a apresentação de falsos vínculos de emprego em planos coletivos. A conta é alta: R$ 27,8 bilhões foram consumidos indevidamente por fraudes em contas hospitalares e desperdícios com procedimentos desnecessários em 2017, segundo levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Pela Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656, de 1998), os contratos só podem ser encerrados por dois motivos. Um deles é fraude. Está no artigo 13, inciso II. O outro é inadimplência - o não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, em um ano.

Quando detectada uma fraude, o plano normalmente notifica o contratante para cancelar o contrato de prestação de serviços. Em alguns casos, porém, empresas têm entrado na Justiça contra a medida, que tem sido confirmada após a apresentação de provas das ilegalidades cometidas.

Reinaldo Scheibe, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), afirma que as fraudes atingem todo o setor. "É uma preocupação constante de todos os planos de saúde. Eles têm que estar atentos 24 horas por dia", diz. Ele destaca casos curiosos, como o de internação de pessoa em situação grave, com nome de segurado e documento falso. O problema normalmente é descoberto após a morte do paciente, o que tem gerado ação policial.

Uma fraude comum, segundo os planos, é a indicação de beneficiário sem vínculo empregatício com o contratante. Um caso foi julgado recentemente pela 7ª Vara Cível de São Paulo. A juíza Claudia Carneiro Calbucci Renaux negou pedido de uma empresa de desenvolvimento humano que buscava a continuidade de contrato com a Amil.

No caso, logo nos primeiros meses da contratação do plano, de acordo com a Amil, houve um crescimento exponencial no número de beneficiários - passou de 112 para 800 - e ainda se verificou alta ocorrência de sinistros. Ao analisar o processo (nº 10295 11-93.2018.8.26.0002), a juíza considerou "patente, portanto, a irregularidade da contratação, ou seja, um simulacro de coletivização, consiste em venda de planos de saúde individuais que se mascaram como coletivos".

Em outro caso levado à Justiça, a Amil detectou inúmeras divergências nos cadastros dos beneficiários do contrato de uma empresa de contabilidade. Dos 288 participantes, 123 possuíam datas de nascimento diferentes das indicadas nos registros na Receita Federal. Além disso, apenas duas pessoas tinham vínculo empregatício e a contratante estava há três meses inadimplente.

O processo (nº 1016714-19.2017.8.26.0100) foi analisado pelo juiz Mario Chiuvite Júnior, da 22ª Vara Cível de São Paulo. Na decisão, ele afirma que a empresa não comprovou o pagamento dos valores mensais que a Amil alegou devidos e não apresentou documentos novos para justificar as divergências. Assim, rejeitou o pedido da empresa e a condenou ao pagamento de custas e honorários em 10% do valor da causa.

Em caso semelhante (processo nº 1043212-21.2018.8.26.0100) analisado pela 34ª Vara Cível de São Paulo, foi confirmada a rescisão do contrato com uma empresa de representações. Havia, segundo a Amil, problemas cadastrais e inclusão de diversos beneficiários sem vínculo empregatício. A decisão foi dada pelo juiz Adilson Aparecido Rodrigues Cruz. Para ele, em caso de fraude não há abusividade na rescisão imediata do contrato, o que está previsto no artigo 18 da Resolução Normativa nº 195, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a advogada Thais Gomes, do escritório Siqueira Castro Advogados, que defende a Amil, o que chama a atenção nesses casos é o fato de as empresas terem abandonado os processos após a cobrança de comprovação da relação de emprego com os beneficiários. "As autoras sumiram e causaram prejuízos milionários", diz.

Para ela, o Judiciário precisa ter uma maior sensibilidade sobre o tema. Na maioria dos casos, acrescenta, houve o deferimento de tutela antecipada (espécie de liminar) para manutenção dos planos até a análise do mérito. E mesmo com as inconsistências encontradas, segundo ela, não tem se levado à frente as questões de falsificação.

"As fraudes no sistema de saúde oneram as despesas, pressionam a inflação médica e prejudicam todos os beneficiários", afirma Fabrizio Tancredo, diretor jurídico da Amil. De acordo com ele, a empresa decidiu combater mais incisivamente as más práticas em saúde nos dois últimos anos. Ao todo, 400 funcionários estão alocados em áreas estratégicas para o combate às fraudes, aos erros, aos abusos e aos desperdícios.

Em 2017, a Amil lançou canais oficiais de denúncias. Entre 2018 e 2019, foram recebidas 11.500 denúncias e 1.242 fraudes foram confirmadas. O sistema Amil computa, anualmente, mais de 98 milhões de consultas, exames, internações e procedimentos odontológicos, realizados por aproximadamente 6,2 milhões de beneficiários.

Para evitar a ocorrência de fraudes, afirma Reinaldo Scheibe, presidente da Abramge, empresas têm investido principalmente em tecnologias, como o uso de biometria facial ou digital para autorizar determinados serviços ou a utilização de aplicativos que comprovam que realmente o beneficiário está no hospital, laboratório ou no consultório alegado, com a emissão de um código via mensagem de celular.