Estudo conduzido entre os meses de agosto de 2017 e 2018 pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (Iess) e a PwC Brasil apresenta um conjunto de medidas regulatórias e legislativas, além de ações econômicas e de implementação de políticas de transparência, necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil.

De acordo com o levantamento, só em 2016 o total de gastos em contas hospitalares relacionados a fraudes foi de R$ 20 bilhões, o que responde por 15% das despesas assistenciais da saúde suplementar brasileira.

“É evidente que o setor precisa instituir mecanismos efetivos de controle e transparência para combater as fraudes. Além de mapear o que está sendo feito nesse sentido e propor novas soluções, o trabalho também apresenta uma agenda a ser conduzida pelo poder público e aborda ações capazes de desestimular essas práticas”, afirma Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do Iess.

A Constituição Federal de 1988 institui que a saúde é um direito do indivíduo e cabe ao Estado fiscalizar o setor. Portanto, a legislação brasileira apresenta deficiências quando comparada com ordenamentos jurídicos mais avançados na regulamentação de mecanismos de controle, prevenção e combate à fraude e corrupção no setor de saúde privado. Por isso, o material propõe uma agenda a ser conduzida pelo poder público (Executivo, Legislativo, Judiciário e Ministério Público, entre outros) a partir da identificação das principais práticas fraudulentas, seus impactos sobre a cadeia de valor da saúde e quais leis e projetos de leis em trâmite no Brasil podem contribuir para solucionar o problema, como o PL 221/15 que prevê a criminalização de condutas como a corrupção privada entre o profissional de saúde em atividade profissional e de fornecedor.

“Além da criminalização de determinadas práticas, é preciso repensar o modelo de pagamento e implementar medidas que aumentem a transparência das relações, o que também determinará potencial redução de custos e aumento do acesso à informação pela população”, afirma José Figueira, sócio da PwC Brasil. O material ainda aborda práticas econômicas capazes de desestimular fraudes e iniciativas que dão transparência à relação entre os agentes desse setor. Há também a apresentação de medidas aplicadas nos EUA, México e África do Sul para servir de parâmetro ao Brasil.

Devido a esse vácuo regulatório, as práticas de fraude na saúde também são incentivadas por causa da prevalência do modelo de pagamento por serviços de saúde conhecido como “conta aberta”, o fee-for-service. Por esse sistema, fraudes e outras ineficiências do sistema são absorvidas nas contas pagas pelas operadoras de planos de saúde, uma vez que a remuneração é baseada na quantidade de serviços prestados e não na qualidade ou no melhor desfecho clínico. Esse é um padrão já superado por diversos países desenvolvidos e em sistemas de saúde similares ao brasileiro, como o da África do Sul.