São mudanças divulgadas ainda em 2018 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Novos cálculos, procedimentos e regras de portabilidade estão na mira da ANS

O ano de 2019 começa com cinco novidades para os usuários de planos de saúde. São mudanças divulgadas ainda em 2018 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), fruto da edição de novas normas ou alterações nas normas já existentes, e que terão efeito neste ano. Haverá mudanças no cálculo do reajuste dos planos individuais, nas regras de portabilidade e no processo de revisão do rol de procedimentos obrigatórios, aquele que todo plano de saúde tem que cobrir.

A primeira e mais importante é a mudança na metodologia de cálculo do reajuste dos planos individuais e familiares, que têm 9,2 milhões do total de 47,3 milhões de usuários de planos de saúde do país. O cálculo em vigor atualmente tem como base a média ponderada dos percentuais aplicados pelas operadoras aos planos coletivos empresariais e por adesão com mais de 30 beneficiários, cuja correção não é limitada pela ANS e cujos reajustes não são divulgados ao público em geral.

A metodologia é criticada há anos pelas entidades de defesa do consumidor, principalmente pela falta de transparência de como é feita. A mudança no cálculo ocorreu também por pressão do Tribunal de Contas da União (TCU), que ainda em abril do ano passado determinou que a Agência reavaliasse a metodologia e apresentasse uma nova proposta em 180 dias. Logo depois, em junho, o Ministério da Fazenda, até então o responsável todos os anos por dar o aval ao índice proposto pela ANS, disse, em nota técnica, haver erros conceituais no cálculo da agência. O órgão também disse que a conta da ANS acaba por permitir que o ônus de eventuais falhas de eficiência das operadoras fosse repassado ao cliente final, já que o cálculo não leva em consideração nenhum dado de qualidade do serviço prestado.

Como será o novo cálculo para a definição do teto do reajuste dos planos de saúde

No lugar da média ponderada dos reajustes dos planos coletivo e outros critérios, o novo cálculo proposto pela ANS, após audiências e consultas públicas, e batizado de Índice de Reajuste dos Planos Individuais (IRPI), será resultado da ponderação do Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA), referente à variação das despesas com atendimento dos usuários, e do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), já excluído o subitem planos de saúde, que incide sobre custos de outra natureza, como despesas administrativas.

Isso será feito nas seguintes proporções: 80% para o IVDA e 20% para o IPCA. A Resolução Normativa 441/2018, publicada em dezembro último, traz as novidades e nos anexos é possível conferir a composição do cálculo.
A fórmula para o cálculo do IVDA tem três componentes:

– a Variação das Despesas Assistenciais (VDA) das operadoras de saúde;
– a Variação da Receita por Faixa Etária (VFE) dos beneficiários, que busca deduzir a parcela da receita das operadoras já recomposta pelos reajustes por mudança de faixa etária;
– e o Fator de Ganhos de Eficiência (FGE), um índice de eficiência apurado a partir da variação das despesas assistenciais, que tenta transferir ao consumidor a eficiência média de gestão do setor. Ele corresponderá a um percentual da VDA e será calculado a cada quatro anos e aplicado anualmente.

O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), uma das entidades que participaram das audiências públicas sobre o novo cálculo, questionou a edição da normativa pela ANS sem a apresentação de uma simulação que pudesse dar a ideia exata da diferença entre a antiga e a nova metodologia. O Idec também disse que a normativa não esclarece pontos fundamentais, entre eles como serão fiscalizados e auditados os dados usados para o cálculo já que todos são produzidos pela própria ANS?

Ainda de acordo com a entidade, se verificada alguma anormalidade na avaliação da VDA de alguma operadora, uma variação muito acima ou abaixo da média, por exemplo, é preciso que a Agência tome medidas efetivas em relação à empresa e não somente exclua essa irregularidade do cálculo.

“A recomendação aos consumidores é que, a partir do ano que vem, fiquem atentos para os percentuais de reajustes que serão autorizados pela ANS com base na nova metodologia”, alertou o Idec em seu site.
Em relação à definição do teto de reajuste para planos individuais e familiares, ela continua prevista para o segundo trimestre de cada ano. Lembrando que as operadoras só podem aplicar o reajuste a partir da data de aniversário do contrato.

Um processo para a revisão do rol de procedimentos

A segunda mudança nos planos de saúde em 2019 é o estabelecimento de um processo para a revisão do rol de procedimentos básicos, ou seja, a lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, pela ANS, com mais canais de participação para a sociedade civil. Essa revisão, até então, não tinha um processo definido e era alvo de crítica de especialistas e entidades de defesa do consumidor pela falta de transparência, previsibilidade jurídica e de fases mais definidas e amplas de participação. A normativa que traz os detalhes para esse processo estão na Resolução Normativa 439/2018, publicada ainda em dezembro no Diário Oficial.

Segundo a ANS, com essa normativa, toda participação será coletada via formulário específico, o FormRol, que ficará disponível no site do órgão. Até então, as demandas relativas ao Rol eram centralizadas pelo Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (Cosaúde). De forma prática, a sociedade como um todo poderá participar da fase inicial da revisão do Rol e também da consulta pública, última etapa da publicação da nova lista de coberturas obrigatórias. Lembrando que não apenas as sugestões da sociedade são levadas em conta para essa revisão, mas também as tecnologias avaliadas e recomendadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e critérios técnicos como a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Mudanças nas regras de portabilidade devem facilitar vida de usuário

A terceira, quarta e quinta mudanças nos planos de saúde neste ano dizem respeito às novas regras de portabilidade, definidas no início de dezembro, em reunião da diretoria colegiada da ANS, com 180 dias para serem implementadas.

A partir de junho de 2019, será possível pedir a portabilidade do contrato de uma operadora para outra a qualquer momento – antes era preciso obdecer uma janela de quatro meses, a partir da data de aniversário do contrato, para isso; passada essa janela, o consumidor tinha que esperar o próximo ano para pedir a portabilidade.

Também a partir de junho deste ano, será possível pedir a portabilidade de carência entre planos coletivos empresariais – antes isso só era permitido para planos individuais/familiares e coletivos por adesão. Segundo a ANS, essa medida beneficia principalmente demitidos, aposentados e beneficiários de contratos com menos de 30 vidas, que precisariam cumprir novos períodos de carência ao mudar de plano de saúde. Outra novidade é que caso o contrato coletivo do qual o beneficiário faz parte venha a ser rescindido ele poderá levar a sua carência para outro plano de sua escolha desde que o faça em até 60 dias. A Agência montou um pequeno infográfico para explicar como vai funcionar a portabilidade entre diferentes tipos de plano:

Os prazos de permanência mínimos em um contrato para que o usuário possa pedir portabilidade continuam os mesmos: são necessários pelo menos dois anos de permanência no plano de origem para solicitar a primeira portabilidade e mínimo de um ano para a realização de novas portabilidades.

Ainda dentro das novas regras de portabilidade, não haverá mais a exigência de compatibilidade de cobertura entre o antigo e o novo plano para que o usuário possa migrar de um para o outro. Ou seja, o beneficiário poderá optar por um plano de cobertura maior que o de origem, sem cumprir carências para as coberturas já previstas no contrato anterior.