A operadora de planos de saúde Amil e o Hospital Sírio-Libanês, de São Paulo, adotaram um novo modelo de remuneração para internações clínica e cirúrgica. A operadora paga uma quantia fixa mensalmente ao hospital, calculada de acordo com os preços praticados no acumulado do ano passado.

Atualmente, o modelo vigente no mercado é o da conta médica aberta, ou seja, não há um teto para os gastos médicos, o que leva a um descontrole dos custos que, consequentemente, tem impacto no reajuste do preço do plano de saúde.

A Amil e o Sírio-Libanês acordaram que o custo das internações passa a ser reajustado com base no IPCA, o que tende a contribuir para que a inflação médica fique num patamar mais próximo da inflação geral. O reajuste médio dos planos de saúde empresariais no ano passado foi de 17,9%, enquanto a variação do IPCA foi de 2,95%.

Por esse novo critério, os hospitais que forem mais eficientes podem ter um ganho maior, uma vez que o valor a ser pago é fixo. "No entanto, para evitar que o paciente receba alta antes da hora temos que seguir 15 indicadores clínicos para assegurar que ele está em condições de deixar o hospital", disse Daniel Coudry, diretor médico e de rede da Amil. Neste primeiro ano de adoção do novo modelo de remuneração, os custos serão analisados mensalmente a fim de checar se o valor estabelecido inicialmente para as internações está dentro da realidade.

Essa forma de remuneração, batizada de "ajustable budget payment", será um modelo de transição. A meta é adotar a partir de 2019 um formato de remuneração baseado no resultado do tratamento. Um exemplo hipotético: numa cirurgia de prótese de joelho avaliada em R$ 100 mil, o hospital recebe R$ 70 mil na alta do paciente e o restante após um determinado tempo definido entre as partes. Caso a cirurgia seja bem-sucedida dentro dos protocolos médicos estabelecidos, o hospital recebe R$ 50 mil nesse segundo momento, ou seja, um adicional de R$ 20 mil em relação ao valor acordado. Mas, se o paciente tiver complicações que podem ter sido provocadas por problemas no atendimento médico, a operadora não paga a diferença de R$ 30 mil.

No futuro, a Amil pretende criar planos de saúde com uma rede credenciada composta apenas por hospitais e prestadores de serviços que usam modelos de remuneração baseados em desempenho médico. "É um plano de saúde com um custo muito mais previsível", disse o diretor da operadora. Atualmente, a Amil trabalha com 36 hospitais (sendo a maior parte do próprio grupo) que já adotam novos modelos de remuneração para alguns procedimentos - esses hospitais representam 30% do custo médico da Amil.

A nova unidade do Sírio-Libanês em Brasília, que abre as portas no começo de 2019, também adotará esse novo sistema. "As discussões em torno de um novo modelo de remuneração são crescentes. Hoje, praticamente todas as operadoras que trabalham conosco adotam modelos distintos do 'fee for service' [conta aberta] para algum tipo de procedimento", disse Fernando Torelly, diretor-executivo do Hospital Sírio-Libanês.

Para controlar o custo vindo do aumento de frequência (volume) de consultas e exames, que também tem impacto no preço final do convênio médico, tanto a Amil quanto o Sírio-Libanês vêm adotando algumas iniciativas.

A operadora está oferecendo para seus usuários um médico de família que faz a gestão da saúde do paciente. Hoje, há 170 mil usuários dentro desse programa. A Amil possui um total de 3,5 milhões de clientes no país.

O Sírio Libanês, por sua vez, está montando consultórios médicos dentro das empresas para que os funcionários tenham um atendimento para os casos mais simples, aqueles que não demandam um pronto-socorro. O Sírio-Libanês já tem quatro unidades dentro dos bancos Santander e Votorantim e a meta é que até o começo do próximo ano sejam cerca de 25 consultórios. "O atendimento é feito pelos nossos médicos. Há casos em que o plano de saúde do funcionário não cobre o Sírio-Libanês, mas ele pode ser atendido pelos nossos médicos", disse Torelly.