Qual o percentual máximo que os usuários de planos de saúde poderão pagar por procedimento? Qual será o gasto máximo que poderá ser descontado do consumidor, além da mensalidade, por mês e por ano? Haverá procedimentos isentos de coparticipação? Essas foram algumas questões debatidas, nesta terça-feira, em audiência publica convocada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para debater sugestões sobre franquia e coparticipação em planos de saúde, mecanismos que preveem o pagamento pelo consumidor de parte dos procedimentos médicos.

O tema voltou a discussão após a proposta de regulamentação da agência - que previa o pagamento de até 40% de coparticipação para planos individuais, podendo chegar a 60%, nos coletivos - ser suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em julho. Em um auditório, para 180 pessoas, lotado no Centro do Rio foram feitas 22 contribuições por representantes de consumidores, operadoras, atuários, médicos, consultorias e servidores de agências reguladoras.

Entenda os principais pontos em jogo, o que defendem os principais interlocutores do setor:

Percentual de coparticipação

O Ministério Público do Rio de Janeiro (MPRJ) e a Defensoria Pública do estado apresentaram proposta conjunta defendendo limite de 25% de franquia e coparticipação nos planos de saúde, e o não pagamento pelo usuário de qualquer percentual em casos de urgência, emergência e internação. A resolução da ANS, suspensa mês passado, previa teto de 40%, com possibilidade de chegar a 60% em caso de inclusão na convenção coletiva dos trabalhadores.

A proposta cita o Rand Health Insurance Experiment, o maior estudo feito pelo tema até hoje. Os pesquisadores acompanharam por um cinco anos, milhares de usuários de planos de saude, nos Etados Unidos e puderam verificar os efeitos da coparticipação e mostraram que 25% é o percentual mais efetivo para coibir desperdícios, sem criar restrição severa ao acesso, o que acabaria por aumentar, posteriormente os gastos com saúde. O Procon-SP também defendeu o percentual de 25% como limite, baseado no mesmo estudo.

As empresas, por sua vez, apresentaram o impacto da adoção da coparticipação no uso e consequentemente na mensalidade dos planos de saúde. Paulo Roberto Oliveira Websters, diretor de Regulação e Monitoramento de Serviços da Unimed, apresentou levantamentos que mostram redução nos valores dos planos indivuduais da ordem de 40% e de 27% para os coletivos, diante .

Segundo a economista, Ana Carolina Maia, professora da USP, a cobertura ampla, sem moderação, não tem resultado em saúde superior aqueles que adotam franquia e coparticipação.

Comprometimento mensal

Atualmente, a regulação não estabelece o limite de gasto que o consumidor pode vir a arcar, além da mensalidade, com a franquia e a coparticipação. A Resolução Normativa 433, já suspensa, prounha um teto limitado ao valor da mensalidade. Ou seja, por mês, ao usar os procedimentos com coparticipação, o beneficiário da saúde suplementar poderia pagar até o dobro da sua mensalidade.

O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e o Instituto de Defesa Coletiva sugeriram a ANS que se faça uma análise socioeconomica para avaliar se esse teto é de fato adequado. As instituições ponderaram que a renda média do brasileiro é de R$ 2,1 mil e que o valor médio de mensalidade na casa dos R$ 500. A preocupação das entidades é com o endividamento do consumidor.

A ANS, por sua, vez lembrou que atualmente não há limites, havendo casos relatados à agência de consumidores que já receberam em um mês conta na ordem de R$ 30mil.

A Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde) e a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), por sua vez, defendem que estabelecido o teto de comprometimento mensal do consumidor, a ANS deixe de regulamentar o percentual de coparticipação. Na avaliação das operadoras, o limite já daria garantia e previsibilidade ao consumidor e sem a regulamentação sobre o percentual as empresas teriam mais liberdade para ofertar diferentes formatações de produto.

Lista de isenções

Mamografia digital.jpg No entanto, a ANS havia incluído na resolução que foi suspensa uma lista de 250 procedimentos, entre eles alguns considerados importante para promoção e outros de tratamentos alto custo - sobre os quais não haveria a cobrança.

Atuários, consultorias de benefícios e operadoras mostraram diferentes cálculos em que apontam que, caso seja mantida a lista de isenção, haveria um impacto sobre o valor das mensalidades.

Em levantamento feito pela Abramge, a retirada do pagamento de exames e consultas, previsto pela agência, significaria uma aumento médio de 7% nas mensalidades. Isto porque o custo seria repassado as contribuições mensais de todos os beneficiários do plano. As empresas destacam, no entanto, que boa parte das operadoras já isentam de pagamentos procedimentos de alto custo, como tratamentos quimioterápicos.

Os executivos defendem que seja feita uma lista menor, sem detalhamento, o que daria as empresas a possibilidade de customizar os planos de acordo com o perfil de seus usuários. Os especialista dizem ainda que não acreditam a isenção promova no engajamento do consumidor em programas de promoção de saúde.

Para quem vai valer a nova regra

O Minsitério Público do Rio de Janeiro e a Defensoria do estado defendem que estabelecidos os novos parâmetros dos percentuais para coparticipação e franquia seja feita a adaptação de todos os contratos da saúde suplementar. Isto porque, explicam a resolução aprimora a lei já existente, determinando um novo critério para abusividade nesse mecanimos. Por não se tratar de lei nova, dizem, seria aplicável a todos os beneficiários do setor.

As empresas, por sua vez, defendem que aprovada a nova regulação esta se aplique apenas a contratos novos, como estabelecia a resolução suspensa, alegando que a alteração traria desequilíbrio financeiro as empresas. Por outro lado, explicam, em casos de redução de percentual de coparticipação seria necessário acordo com os contratantes novos valores de mensalidade. A adaptação seria mais complexa para os planos individuais.

Na visão da promotoria, no entanto, é necessário discutir uma transição para que se faça, ao fim a transição de todos os contratos.