Com a perda de mais de 3 milhões de usuários, o setor da saúde suplementar busca formas de se sustentar em um cenário de mercado de trabalho formal desaquecido e altos custos assistenciais.

Neste ano, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) chegou a anunciar um leve aumento (0,1%) no número de beneficiários em alguns meses, mas acabou concluindo que ocorreu uma queda na comparação com 2017.

"As coisas estão piores do que se imaginava. Não houve aumento de emprego com carteira assinada e, sem isso, não há crescimento do número de beneficiários", afirma Luiz Carneiro, superintendente-executivo do Iess (instituto de estudos do setor).

Dos 47,1 milhões de usuários de planos de saúde no Brasil hoje, 67% têm planos empresariais e outros 14%, planos coletivos por adesão. Os beneficiários de planos individuais ou familiares somam cerca de 19% do total.

A perda de usuários, porém, é apenas uma parte dos problemas de um setor que tem uma série de distorções que geram altos custos médico-hospitalares e que, no fim, colaboram para o aumento do preço do plano pago pelas empresas ou diretamente pelo beneficiário.

Entre eles, estão o atual modelo de remuneração de prestadores de serviço, como os hospitais, que privilegia o desperdício e não o desempenho.

No chamado "fee for service" (pagamento por serviço), a conta é feita a partir de cada exame, procedimento, material, diária etc. O valor final varia muito e a remuneração depende do volume de serviço e material envolvido.

"Se você não tem um limite do que será pago por um determinado procedimento, isso gera incentivos para a sobreutilização [desperdício]. A decisão baseada em custo fica em segundo plano", diz o economista Paulo Furquim, professor do Insper.

Novos modelos buscam opções que tornem o custo de cada atendimento mais previsível e associado ao desempenho. A Amil, maior operadora de planos de saúde do país, já adota modelos alternativos com 32% dos seus prestadores, entre eles o ABP (Adjustable Budget Payment, ou Pagamento por Orçamento Ajustável, em português).

Inspirado em experiências internacionais e adaptado para a realidade brasileira, o ABP analisa o histórico de custos de um determinado hospital e, com base na média anual, oferece um pagamento fixo mensal.

O valor, corrigido anualmente pelas alíquotas econômicas oficiais, é ajustado a cada trimestre conforme a complexidade e o volume de atendimentos.

O modelo já foi implantado em hospitais como o Santa Paula e o Santa Catarina, na capital paulista. Outros 33 já foram negociados e 18 estão com negociações em andamento. A ideia da Amil é que até o final de 2018 os novos modelos de remuneração atinjam 35% dos prestadores.

Segundo Claudio Lottenberg, presidente do UnitedHealth Group Brasil (dono da Amil), além da mudança do modelo renumeração, há outras iniciativas associadas que têm se mostrado eficientes do ponto financeiro e de melhoria da assistência.

Entre elas, estão unidades de atendimento multidisciplinar baseadas em atenção primária, com equipes compostas por médicos de família, enfermeiros e agentes de saúde, além de fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos (para casos específicos).

"Paciente crônico tem muita complicação. A proposta é coordenar o cuidado dele. O diabético vai lá, é monitorado, isso evita que ele descompense a doença para a fase aguda e, consequentemente, acaba não precisando de um atendimento emergencial dentro do hospital, que é muito mais caro", explica.

Segundo Solange Mendes, presidente da FenaSaúde, federação que reúne as maiores operadoras de planos de saúde, o novo modelo de pagamento mais predominante tem sido o de pacotes. "Em vez de ficar cobrando por determinado exame, você faz um pacote. E também leva em conta o resultado de desfechos clínicos. Tem que mudar o modelo de remuneração, tem que ter um cuidado mais integrado da saúde."

Mas, por enquanto, essa mudança está mais presente nas operadoras com redes de hospitais próprias. "As outras dependem que prestadores se disponham a atuar com esse modelo. Isso ainda está começando", diz Solange, que aponta a baixa oferta de médicos de saúde da família como um dos impasses para a adoção de um novo formato de assistência com maior foco em prevenção e cuidados contínuos.

Em nota, a ANS informa que mantém um grupo de trabalho para estudar alternativas "que visem à sustentabilidade do setor" e diz que planeja dar suporte técnico a operadoras que queiram testar mudanças em projetos-piloto, de forma voluntária.

Na opinião de Furquim, do Insper, essas novas iniciativas são bem-vindas, mas precisam vir acompanhadas de incentivos para uma assistência de mais qualidade e de maior transparência de informações.

"A mudança para um modelo de pagamento baseado em valor [resultado] só será possível se tiver a divulgação do desfecho, do resultado da assistência prestada", reforça Carneiro, do IESS.

Mês passado, o setor também sofreu derrota após a ANS derrubar resolução em que usuários poderiam ter de arcar com até 40% do valor dos atendimentos, procedimento conhecido como coparticipação.

A decisão ocorreu após o STF (Supremo Tribunal Federal) suspender provisoriamente a norma. A agência diz que a revogação ocorreu em função da apreensão que o tema tem causado na sociedade" e que fará novas audiências públicas sobre o tema.

"Nos EUA, a introdução da franquia fez despencar o preço dos planos. Há acordos empresariais em que o usuário ganhou do empregador uma conta poupança de onde tira o pagamento da franquia. Todos ganham", afirma Carneiro.

Mário Scheffer, professor da Faculdade de Medicina da USP e conselheiro do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), contesta. "A grande reivindicação das operadoras nesse momento é liberar planos mais baratos, que são uma caixa de surpresas."

Segundo ele, uma mudança levaria o país ao período antes de 1998, antes da entrada em vigor da nova legislação de planos de saúde, momento em que havia uma diversidade de planos fragmentados e pouca proteção do consumidor.

"Vemos uma tendência de uma piora de serviços, diminuição de rede credenciada, além de excluir cobertura e oferecer produtos com coparticipação muito elevada", avalia.

Ainda de acordo com Scheffer, o argumento das operadoras de crescimento nos custos é questionável. "Quando olhamos os documentos, vemos que as operadoras continuam exibindo uma boa performance econômica e financeira."

Apesar da revogação da norma, Mendes, da FenaSaúde, diz que o setor deve continuar a defender um aumento no teto de coparticipação. "A partir do momento em que o consumidor se ver como parte responsável nessa relação, ele vai começar a ter participação mais efetiva", diz.

"A maioria das pessoas hoje deseja ter plano, o que impede é o valor. É importante tentar ver como reduzir custos em saúde, com redução de desperdício, disclousure [divulgação] de informações e maior participação do consumidor para ver o que quer e o que está disposto a pagar."

Para Reinaldo Camargo Scheibe, secretário-geral da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), quem perdeu com a retirada da resolução foi o usuário, e não as operadoras de saúde.

"Não tem impacto negativo [para os planos] porque muitos contratos já preveem a coparticipação. Quem iria se beneficiar é o consumidor, o empresário", afirma.

Na opinião de Scheibe, o país precisa de uma política de estado da saúde voltada para as necessidades e desafios atuais e que una os setores público e privado.

"Tem que acabar essa dicotomia entre público e privado. Faz sentido eu ter tomógrafo parado num hospital privado enquanto o paciente SUS aguarda meses por um exame? É desperdício de recursos e de vidas", afirma.

A mesma política, segundo ele, deveria definir qual deve ser a cobertura de saúde adequada para o país. "Essa história de dar tudo para todos [entendimento de juízes ao dar ao favorecer o consumidor ou usuário do SUS] é insustentável, está provocando uma avalanche de ações judiciais."

Autor: Cláudia Collucci e Natália Cancian Referência: Folha de São Paulo Voltar
O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país (Especial Folha) - Folha de São Paulo
25/08/2018
Medidas incluem reorganização de rede hospitalar e do sistema de filas

AUMENTAR COBERTURA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

IMPACTO Alto

PRAZO Médio a longo

O QUÊ? É praticamente consensual entre especialistas a importância de aumentar a cobertura e a qualidade dos serviços na atenção primária, área que responde pelo atendimento nas unidades de saúde. Considerado porta de entrada para o SUS, esse modelo favorece atendimento perto do local de moradia e cuidado continuado. Pesquisas apontam que 80% dos problemas de saúde podem ser resolvidos na atenção básica. Mas o nível de eficiência hoje da rede é de apenas 63%, segundo dados do Banco Mundial. Principais problemas são falta de organização, recursos humanos e baixo acesso a tecnologias.

COMO? Aumentar a cobertura do programa Estratégia Saúde da Família, que hoje atinge 65% da população, o número de equipes (hoje sobrecarregadas) e o acesso a exames complementares. Mais resolutiva, a atenção primária pode desafogar filas de espera por exames e a rede hospitalar, em especial emergências. Avaliação é que já há diretrizes bem elaboradas para a atenção básica e que a orientam como porta de entrada do sistema, mas nem sempre cumpridas

AMPLIAR PARTICIPAÇÃO DE ENFERMEIROS E OUTROS PROFISSIONAIS

IMPACTO Alto

PRAZO Curto a médio

O QUÊ? Municípios podem aumentar muito o acesso e a eficiência da atenção primária usando mais a mão de obra de enfermeiros e outros profissionais de saúde em serviços como pré-natal, puericultura, cuidado de crônicos e doentes de sífilis, HIV e tuberculose. O uso de multiprofissionais reduz o custo do sistema e aumenta o acesso. No Reino Unido, ter o primeiro contato com o paciente por meio de enfermeiros gerou uma redução de até 2% nos gastos com atenção primária.

COMO? A Opas (Organização Pan-americana de Saúde) e o Cofen (Conselho Federal de Enfermagem) são parceiros em um projeto que prevê a capacitação de profissionais para a chamada "enfermagem de prática avançada", voltado para o aumento da cobertura e ampliação do acesso na atenção primária à saúde.

IMPLEMENTAR A FIGURA DE UM "COORDENADOR DE CUIDADO", PROFISSIONAL QUE ORIENTA CAMINHO DO USUÁRIO NA REDE

IMPACTO Alto

PRAZO Médio e longo, a depender do nível de implementação e alcance inicial

O QUÊ? Brasil tem rede fragmentada de saúde, em que o paciente (quando consegue acessar os serviços) passa por diferentes especialistas, com repetição de exames e sem tratamento integrado do quadro. Paciente também fica em dúvida de qual especialista buscar. Medida já foi implementada em alguns países, como Alemanha e França. No Reino Unido, o uso de médicos da família e de enfermeiros como "porta de entrada" do sistema está associado a uma diminuição da taxa de mortalidade de alguns grupos de risco em até 70%.

COMO? A figura de coordenador poderia ser associada a um atendimento na rede de atenção básica, auxiliando no direcionamento a especialistas e exames. Também avalia riscos da prescrição conjunta de medicações. Para isso, seria necessário aumentar a integração da rede e utilizar ferramentas padronizadas para identificar indivíduos com risco de desenvolver determinadas doenças como diabetes.

REORGANIZAR REDE HOSPITALAR E ESTIMULAR REGIONALIZAÇÃO DE SERVIÇOS

IMPACTO Alto

PRAZO Longo

O QUÊ? Há excesso de hospitais pequenos, com alto custo de manutenção e taxa de ocupação de leitos que varia de 45% para todos os hospitais do SUS e 37% para leitos de cuidados agudos (parâmetro abaixo da média dos países da OCDE, de 71%). Modelo também estimula concorrência com outras unidades de saúde em vez da integração dos serviços. Atualmente, cerca de 80% dos hospitais têm menos de cem leitos -o tamanho recomendado em termos de escala seria de 150 a 250 leitos. Rede poderia ser organizada de forma conjunta.

COMO? Permitir a criação de unidades de saúde mistas e estimular que as chamadas regiões de saúde possam atuar de forma mais ativa também na gestão da rede, sobretudo na organização de serviços hospitalares e vigilância de doenças. Para isso, alguns especialistas sugerem a criação de um fundo regional, que receberia recursos principalmente da União, mas também de estados e municípios.

MELHORAR SISTEMA DE REGULAÇÃO DE FILAS NO SUS

IMPACTO Alto

PRAZO Médio

O QUÊ? Longas filas de espera e falta de atualização de dados são problemas recorrentes. Pesquisa recente do Datafolha apontou que 45% entre 2.087 entrevistados que usam o SUS esperavam há mais de seis meses por atendimento. O acesso a especialistas é apontado como o principal gargalo.

COMO? Uma das opções é usar a telemedicina como ferramenta para tornar a atenção primária mais resolutiva, evitando encaminhamentos desneces-sários a especialistas. A partir da análise de protocolos clínicos, o serviço também é capaz de priorizar casos mais urgentes de uma fila de espera. No Rio Grande do Sul, a regulação conseguiu reduzir o tempo de espera em 60%. Outra opção é centralizar a gestão das filas nas regiões de saúde e criar critérios diferentes de acesso, não só por ordem de chegada, mas também por risco, a exemplo do adotado em outros países, como Inglaterra.

AUMENTAR INTEGRAÇÃO ENTRE SISTEMAS DE DADOS EM SAÚDE E TRANSPARÊNCIA DE DADOS AO USUÁRIO

IMPACTO Alto

PRAZO Médio a longo

O QUÊ? O Brasil tem hoje vários sistemas de dados em saúde fragmentados. Por falta da integração, existe repetição desnecessária de exames pedidos por diferentes profissionais. Além disso, profissionais de saúde e o cidadão não têm controle sobre quais exames e consultas já foram realizados ou quais remédios foram prescritos. Em 2016, foi aprovado o Conjunto Mínimo de Dados (CMD), que possibilitará que os profissionais de saúde tenham acesso ao mesmo prontuário único, simultaneamente e em diferentes instituições. O documento coletará dados em cada contato do paciente no SUS. Avanço na informatização também pode permitir maior poder de controle ao usuário.

COMO? A experiência internacional mostra que uma das maiores dificuldades é alcançar a integração completa das informações, motivo pelo qual muitos países optaram por integrar os dados por região de saúde (por exemplo, nível estadual) ou por nível de atenção em saúde (por exemplo, integração de dados da atenção básica/primária com dados de fornecimento de remédios nas farmácias populares).

MELHORAR A COORDENAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA COM O PRIVADO

IMPACTO Médio

PRAZO Longo

O QUÊ? Avaliação de especialistas é que o SUS precisa melhorar a coordenação de serviços com o setor privado para reduzir a carga do setor público, a exemplo do que ocorre em outros sistemas universais de saúde, inclusive naqueles cujos financiamentos são majoritariamente públicos, como o Canadá. Como o setor privado tem menos restrições, em geral, as experiências internacionais mostram que ele se torna de 20% a 30% mais eficiente que o serviço gerenciado pelo setor público. Alguns estados brasileiros já aderiram ao modelo de Organizações Sociais em Saúde e Parcerias Público-Privadas, mas iniciativa é vista com ressalvas -especialistas apontam maior necessidade de controle. Isenções fiscais para o setor privado da saúde são estimadas em R$ 32 bilhões ou 32,3% dos gastos federais em saúde em 2015. Sanitaristas apontam a necessidade de cortar subsídios ao setor privado e aumentar a oferta de serviços públicos. Já o setor privado defende o oposto.

COMO? Aproveitar oportunidades de sinergia, seja entre público e privado, seja entre público e público por meio de uma melhor organização de regiões de saúde. Estimular ferramentas como contratos de gestão que estipulem metas de qualidade.

REDEFINIR NÍVEL IDEAL DE DESCENTRALIZAÇÃO E REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE

IMPACTO Alto

PRAZO Longo

O QUÊ? No sistema brasileiro, optou-se por descentralizar a execução dos serviços de saúde, transferindo muitas responsabilidades para os municípios. Há benefícios, porém, existe descompasso entre as responsabilidades atribuídas à maioria dos municípios brasileiros e sua capacidade de execução. Quase 80% deles têm até 20 mil habitantes e 81% são dependentes financeiramente de recursos estaduais e federal.

COMO? País precisa discutir o nível ideal de descentralização e avançar na criação de regiões de saúde, com pactuação entre gestores e organização do financiamento. No Reino Unido, reformas recentes no sistema de saúde envolveram um novo arranjo das estâncias administrativas. Lá, a descentralização ocorre por região de saúde independentemente das autoridades municipais. Nos demais países de referência, como Canadá e Austrália, a descentralização ocorre no nível estadual ou provincial, conforme o caso.

CRIAR NOVOS MODELOS COM FOCO NO IDOSO E NO DOENTE CRÔNICO

IMPACTO Alto

PRAZO Médio a longo

O QUÊ? Até 2030, a população brasileira idosa (acima de 60 anos) deverá triplicar. Além disso, só cerca de 10% dos idosos de renda média terão condições de contar com uma cobertura de plano de saúde privado. Um efeito do envelhecimento populacional é o aumento da prevalência de doenças crônicas. Segundo o IBGE, 40% dos brasileiros adultos já vivem com essa condição.

COMO? Viabilizar modelos inovadores de atenção que tenham foco em idosos e doenças crônicas, com coordenação do cuidado. Paciente conta com um profissional, em geral um enfermeiro, como o coordenador de seu tratamento. Também poderia haver uso de soluções digitais: prontuários eletrônicos integrados pela rede, monitoramento remoto e outras tecnologias, como telemedicina. Outra ferramenta a ser analisada é a criação de incentivos financeiros para evitar internações e intervenções desnecessárias. Governo também deve investir em projetos de estímulo à alimentação saudável e à prática de atividades físicas.

ACELERAR IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS INTEGRADAS E BASEADAS EM EVIDÊNCIAS

IMPACTO Alto

PRAZOMédio a longo

O QUÊ? O Brasil deve fortalecer o uso da medicina baseada em evidências para definir protocolos clínicos que fundamentem as decisões de cobertura do sistema e estabeleçam referência nacional para provedores de saúde, sejam eles públicos ou privados.

COMO? Tornar os processos atuais da Conitec, comissão que analisa a incorporação de tratamentos e medicamentos no SUS, mais participativos, robustos e transparentes, a exemplo do que faz a Nice (National Institute for Health and Care Excellence), no Reino Unido, que pede a colaboração das partes interessadas, acadêmicos e representantes dos cidadãos. Há uma série de recomendações sobre o que "não fazer". Exemplo: "Não há evidências que respaldem o uso de monitoramento cardíaco eletrônico para avaliação fetal em gestações normais, portanto, este procedimento não deve ser oferecido". O Brasil tem acelerado a incorporação de medicamentos, mas processo ainda é lento.

IMPLEMENTAR AVALIAÇÕES DE DESEMPENHO E QUALIDADE DOS SERVIÇOS

IMPACTO Alto

PRAZO Longo

O QUÊ? A medição e divulgação de indicadores de custo e qualidade são muito limitadas, embora se saiba que essas iniciativas têm efeito positivo. No Brasil, é necessário incorporar indicadores que atendam às necessidades do cidadão e ao planejamento adequado do sistema. Criado em 2011, o Índice de Desempenho do SUS (Idsus), que se propunha a avaliar a cada três anos por meio de notas a qualidade do acesso à população ao sistema, deixou de ser realizado em 2015. Ministério da Saúde diz que ainda monitora outros indicadores, por meio de iniciativas como o PMAQ (Programa Nacional de Melhoria de Acesso e Qualidade da Atenção Básica), que geram recursos ao sistema. Especialistas, porém, dizem que falta metodologia que permita maior coleta, acesso e divulgação de indicadores de desempenho pela população geral. Relatório do Banco Mundial aponta que só 27% dos hospitais informam ter algum tipo de avaliação formal de desempenho

COMO? É necessário aumentar o detalhamento dos dados em saúde e investir na transparência das informações sobre indicadores de saúde. Sistemas que implementaram maior transparência de indicadores reduziram em até 30% os índices de mortalidade e em 25% os dias de internação.

MUDAR REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES DE SERVIÇOS COM BASE EM QUALIDADE E PRODUTIVIDADE

IMPACTO Alto

PRAZO Médio a longo

O QUÊ? Avaliação é que modelo atual de remuneração ainda é muito centrado em volume de serviços e atendimento a doenças, em detrimento do estímulo à ações de prevenção e resultados. O mecanismo hoje usado para pagamento de hospitais privados (planos de saúde ou SUS) não considera a qualidade e o desfecho do tratamento. O valor defasado das consultas acaba incentivando fraudes e a baixa utilização de protocolos clínicos e suporte em medicina baseada em evidência. No sistema suplementar, hospitais de ponta estão migrando para modelos com maior foco no desfecho.

COMO? O Brasil precisa investir primeiro na medição de indicadores de custo, qualidade e desfecho para que seja possível estabelecer novos mecanismos de pagamento conforme o que for mais eficaz para cada nível de cuidado e região de saúde. Nos EUA, tanto hospitais como médicos recebem bônus quando concluem procedimento com custo inferior ao projetado com a mesma excelência clínica.

DEFINIR A EXTENSÃO DA COBERTURA UNIVERSAL DO SUS

IMPACTO Alto

PRAZO Longo