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Entenda como ficam as regras de franquia e coparticipação
31/07/2018
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta segunda-feira, a revogação da Resolução Normativa 433, que estabelecia parâmetros para a cobrança de franquia e copartipação.
A norma, que entraria em vigor no fim de dezembro, estabelecia teto de 40% para o pagamento do valor de procedimentos médicos - que podia chegar a 60% em planos empresariais — estava suspensa liminarmente pelo Supremo Tribunal Federal (STF). Hoje, há 47 milhões de contratos de planos de saúde no Brasil. Desses, 52% têm coparticipação ou franquia. Sem a regra, não há teto para as cobranças por procedimento e nem para os valores mensais. No entanto, especialistas defendem que volta a valer o entendimento de que cobranças acima de 30% podem ser consideradas excessivamente restritivas para o uso dos planos de saúde. Na prática, porém, os percentuais praticados no mercado variam entre 10% e 60%.
Sem a Resolução Normativa 433 da ANS, como ficam os parâmetros para franquias e coparticipação em planos de saúde?
Não existiam percentuais previstos para franquia e coparticipação. No entanto, o despacho 611/2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro) era um balizamento do que a agência considerava ou não fator de restrição severa do uso, ressalta o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor. A ANS, orientava para que se considerasse percentuais acima de 30% como fator de restrição severa de uso do plano de saúde.
Quais são os percentuais praticados?
Segundo a ANS, não há levantamento estatístico sobre a prática no mercado, mas “relatos dos mais diversos percentuais, que variam de 10% a 60%”. No entanto, segundo especialistas em direito do consumidor, um documento da ANS de 2009 (despacho número 611/2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos) embasava ações na Justiça que questionavam cobranças abusivas de franquia e coparticipação. Esse despacho orientava que percentuais acima de 30% poderiam ser considerados “fator de restrição severa de uso do plano de saúde". A ANS, no entanto, afirma que, nos processos sancionadores no âmbito da agência, não há qualquer limite preestabelecido como parâmetro. “Não há uma orientação geral para cobrar no máximo 30%, sendo a análise realizada caso a caso”, diz a agência.
Como ficam atendimentos de emergência e internações?
Para estes casos, a Resolução Normativa 433 determinava que os valores cobrados dos usuários para atendimentos realizados em pronto-socorro e em regime de internação seriam fixos. Esse valor não poderia ser um percentual do gasto efetuado. Deveria ser um montante fixo, em reais. E esse montante seria um teto. A Consu 8 proíbe a utilização de franquia e coparticipação "que impeçam ou dificultem o atendimento em situações que caracterizadas como urgência e emergência". No caso de internações a Consu 8 também determina que seja um valor fixo.
A coparticipação e a franquia podem ser cobradas de todos os procedimentos?
A Resolução Normativa 433 listava 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora. Revogada a norma, não há procedimentos com isenção obrigatória, cada empresa pode oferecer a sua escolha procedimentos sem coparticipação e franquia dos seus usuários.
O que é franquia?
O sistema é similar ao seguro de um carro, quando há um limite de custo pelo qual o cliente se responsabiliza pelo pagamento. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento.
O que é coparticipação?
É o valor pago pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando da realização de um exame, consulta ou outro procedimento.
É possível que eu tenha que arcar com o valor integral de um procedimento?
A Consu 8, que regula franquia e coparticipação, até o momento, veda a cobrança integral de procedimento do consumidor. A resolução revogada, que estabelecia a cobrança de valor fixo para o pronto-atendimento, poderia haver caso em que o usuário do plano de saúde arcasse com o valor integral, já que a norma dizia apenas que a cobrança não pode ultrapassar o custo dos procedimentos com ele realizado.
Há limite de cobrança mensal a título de franquia e coparticipação?
A resolução criava o limite de cobrança de até uma mensalidade a mais por mês - e até uma mensalidade e meia no caso dos planos empresariais. O que ultrapassasse deveria ser parcelado nos meses subsequentes. Sem a RN, não há limite de comprometimento financeiro, nem é obrigatório que a empresa parcele o pagamento, podendo haver a exigência de quitação integral do débito, independentemente do valor total da fatura.
A norma, que entraria em vigor no fim de dezembro, estabelecia teto de 40% para o pagamento do valor de procedimentos médicos - que podia chegar a 60% em planos empresariais — estava suspensa liminarmente pelo Supremo Tribunal Federal (STF). Hoje, há 47 milhões de contratos de planos de saúde no Brasil. Desses, 52% têm coparticipação ou franquia. Sem a regra, não há teto para as cobranças por procedimento e nem para os valores mensais. No entanto, especialistas defendem que volta a valer o entendimento de que cobranças acima de 30% podem ser consideradas excessivamente restritivas para o uso dos planos de saúde. Na prática, porém, os percentuais praticados no mercado variam entre 10% e 60%.
Sem a Resolução Normativa 433 da ANS, como ficam os parâmetros para franquias e coparticipação em planos de saúde?
Não existiam percentuais previstos para franquia e coparticipação. No entanto, o despacho 611/2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro) era um balizamento do que a agência considerava ou não fator de restrição severa do uso, ressalta o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor. A ANS, orientava para que se considerasse percentuais acima de 30% como fator de restrição severa de uso do plano de saúde.
Quais são os percentuais praticados?
Segundo a ANS, não há levantamento estatístico sobre a prática no mercado, mas “relatos dos mais diversos percentuais, que variam de 10% a 60%”. No entanto, segundo especialistas em direito do consumidor, um documento da ANS de 2009 (despacho número 611/2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos) embasava ações na Justiça que questionavam cobranças abusivas de franquia e coparticipação. Esse despacho orientava que percentuais acima de 30% poderiam ser considerados “fator de restrição severa de uso do plano de saúde". A ANS, no entanto, afirma que, nos processos sancionadores no âmbito da agência, não há qualquer limite preestabelecido como parâmetro. “Não há uma orientação geral para cobrar no máximo 30%, sendo a análise realizada caso a caso”, diz a agência.
Como ficam atendimentos de emergência e internações?
Para estes casos, a Resolução Normativa 433 determinava que os valores cobrados dos usuários para atendimentos realizados em pronto-socorro e em regime de internação seriam fixos. Esse valor não poderia ser um percentual do gasto efetuado. Deveria ser um montante fixo, em reais. E esse montante seria um teto. A Consu 8 proíbe a utilização de franquia e coparticipação "que impeçam ou dificultem o atendimento em situações que caracterizadas como urgência e emergência". No caso de internações a Consu 8 também determina que seja um valor fixo.
A coparticipação e a franquia podem ser cobradas de todos os procedimentos?
A Resolução Normativa 433 listava 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora. Revogada a norma, não há procedimentos com isenção obrigatória, cada empresa pode oferecer a sua escolha procedimentos sem coparticipação e franquia dos seus usuários.
O que é franquia?
O sistema é similar ao seguro de um carro, quando há um limite de custo pelo qual o cliente se responsabiliza pelo pagamento. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento.
O que é coparticipação?
É o valor pago pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando da realização de um exame, consulta ou outro procedimento.
É possível que eu tenha que arcar com o valor integral de um procedimento?
A Consu 8, que regula franquia e coparticipação, até o momento, veda a cobrança integral de procedimento do consumidor. A resolução revogada, que estabelecia a cobrança de valor fixo para o pronto-atendimento, poderia haver caso em que o usuário do plano de saúde arcasse com o valor integral, já que a norma dizia apenas que a cobrança não pode ultrapassar o custo dos procedimentos com ele realizado.
Há limite de cobrança mensal a título de franquia e coparticipação?
A resolução criava o limite de cobrança de até uma mensalidade a mais por mês - e até uma mensalidade e meia no caso dos planos empresariais. O que ultrapassasse deveria ser parcelado nos meses subsequentes. Sem a RN, não há limite de comprometimento financeiro, nem é obrigatório que a empresa parcele o pagamento, podendo haver a exigência de quitação integral do débito, independentemente do valor total da fatura.
Fonte: O Globo
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