Desde que foi comprada pela americana UnitedHealth Group, em 2012, a Amil fechou cerca de 20 aquisições, criou novas áreas de negócios e produtos e promoveu uma profunda reestruturação interna. Agora, as prioridades da operadora de planos de saúde são a expansão no Rio de Janeiro, interior e litoral de São Paulo; mudança no modelo de remuneração para os hospitais; e atendimento médico focado em atenção básica nos moldes do Sistema Único de Saúde (SUS).

"Nos últimos anos, que coincidiram com o período da crise econômica no país, aproveitamos para reorganizar o grupo. Hoje, a ordem interna é crescer. O setor de saúde demanda investimento de longo prazo e quando a economia retomar precisamos estar prontos. Para nós, a retomada já começou", diz Sergio Ricardo Santos, CEO da operadora Amil.

Questionado sobre os sucessivos prejuízos da Amil desde a chegada da UnitedHealth, o executivo afirmou que foram feitos investimentos altos que acabaram impactando o balanço. Em 2016, o prejuízo da Amil triplicou para R$ 318 milhões. A receita foi de R$ 20 bilhões. Ontem, a UnitedHealth informou que seu lucro líquido no terceiro trimestre aumentou 26% para US$ 2,5 bilhões e a receita atingiu US$ 50,3 bilhões.

No Rio de Janeiro, uma das prioridades é ampliar o plano de saúde empresarial para o público de baixa renda. A Amil também tem projetos de expansão orgânica e via aquisições em cidades do interior e litoral de São Paulo. Nesta semana, a operadora lançou um convênio médico individual para a classe popular - modalidade praticamente extinta no mercado - com atendimento exclusivo na capital paulista e Guarulhos, em São Paulo.

Além de fusões e aquisições, uma boa parte da atenção do presidente da operadora está voltada hoje a temas assistenciais, como novos formatos de atendimento médico e remuneração, cujas mudanças podem ajudar a reduzir os crescentes custos no setor da saúde. Neste ano, a inflação médica (custos de procedimentos e materiais médicos) está na casa dos 19% contra um IPCA projetado de 3,5%. Um dos projetos da Amil para reduzir esse custo é o atendimento centralizado num médico de família, como já faz o SUS. As clínicas próprias da operadora estão ganhando equipes formadas por médico de família, enfermeira e agente de saúde que ficam responsáveis por determinados usuários do convênio. Atualmente, a Amil conta com 68 centros médicos próprios, sendo que 17 deles já têm médicos de família.

"Um levantamento em nossa carteira mostrou que cerca de 800 mil usuários não usam o plano de saúde, eventualmente vão ao pronto-socorro. Houve um tempo que isso era considerado bom para as operadoras porque significa menos custo, mas hoje sabemos que não é sustentável. Essas pessoas podem apresentar um problema de saúde grave por falta de acompanhamento médico e a sinistralidade será muito maior", disse Santos. A operadora tem 3,6 milhões de clientes de convênio médico e 1,9 milhão de planos odontológicos. "Esse modelo é adotado há muito tempo pelo SUS e com sucesso. O médico tem um histórico dos seus pacientes. Evita-se, por exemplo, exames em duplicidade", acrescentou. O presidente da operadora conta que também enfrenta o desafio de encontrar esse tipo de médico no mercado, cuja formação é mais abrangente e sua remuneração é maior.

Outra frente à qual a operadora vem se dedicando é à mudança do modelo de remuneração para os hospitais. Atualmente, o formato vigente no mercado é o da conta médica aberta, conhecido no setor como 'fee for service'. Mas essa forma de pagamento dos procedimentos médicos aos hospitais é alvo de críticas porque incentiva o gasto. Hoje, 12 hospitais próprios da Amil, seis da rede America Serviços Médicos (que pertence ao grupo) e os hospitais Santa Paula e Santa Catarina, ambos localizados na capital paulista, estão sendo remunerados pela Amil por meio de outros modelos de pagamento, como preço fechado por procedimento ou de acordo com o resultado do procedimento médico. Esses hospitais representam 12% dos custos da operadora. Segundo Santos, a meta é que esse percentual dobre até o fim do ano e atinja 35% em 2018.

Para atingir essas metas, a Amil vem oferecendo algumas benesses para os hospitais como glosa zero - não há atraso na data de pagamento, prática comum no setor -; liberação de pré-autorização para procedimentos médicos; além da possibilidade de voltar ao modelo anterior sem multas ou prazos carências. "Para os hospitais é vantajoso porque há também uma redução de custos. Com o 'fee for service' é preciso ter uma equipe enorme para conferir os pagamentos e autorizações", diz.