Menu
Planos rejeitam até 30% das indicações de cirurgia após reavaliação médica
17/10/2017
Operadoras de saúde reveem a necessidade de até 30% das cirurgias indicadas por médicos da rede privada. Isso é o que mostram balanços inéditos de duas das maiores operadoras do País, que submetem milhares de casos a uma junta médica para segunda ou terceira opinião após o diagnóstico vindo do primeiro profissional.
Na SulAmérica, que reavalia cerca de 450 pedidos por mês, 30% dos casos foram contraindicados. Na Amil, em que a junta médica revê 180 solicitações mensalmente, o índice de contraindicação integral é de 10%. Estado procurou outras duas das maiores operadoras do mercado, mas as empresas não informaram se seguem esse tipo de protocolo.
Segundo as operadoras que adotam a medida, há três principais razões para a indicação desnecessária de cirurgia: discordância entre profissionais sobre o melhor tratamento a seguir, falta de conhecimento do médico sobre alternativas para cada doença e má-fé de alguns profissionais interessados em lucrar com o procedimento.
Além de rever a necessidade de procedimentos mais invasivos, as juntas são uma alternativa à crescente judicialização, que eleva gastos de empresas do setor. Medidas antifraude também se intensificaram nos últimos anos após a descoberta da máfia das órteses e próteses, esquema em que médicos e hospitais ganhavam comissões de fabricantes de materiais.
Já o Conselho Federal de Medicina (CFM) acredita que os números de cirurgias contraindicadas após reexame são exagerados e que casos do tipo são raros.
“Existe, sim, a questão da fraude, de médicos interessados em comissões de fabricantes de materiais como órteses e próteses, mas esses casos são a minoria. Acreditamos que a maioria dos casos está relacionada ao fato de o profissional não estar tão atualizado sobre as opções terapêuticas”, afirma Andréa Matsushita, superintendente de operações e análise médica da SulAmérica.
Segundo Maria Alicia Lima Peralta, vice-presidente jurídica do UnitedHealth Group Brasil, grupo responsável pela Amil, a consulta a uma junta médica (terceira opinião) se dá quando há discordância entre o médico do paciente e aquele que representa a operadora. “Pelas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar ), o profissional que vai desempatar deve ser independente e escolhido consensualmente pelo médico do beneficiário e o da operadora”, explica.
Na Amil, a maioria dos casos levados à reavaliação são os que envolvem a implantação das chamadas OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais), como cirurgias que exigem colocação de pinos e parafusos.
Na SulAmérica, as especialidades que concentram o maior número de casos enviados à junta são bucomaxilofacial, ortopedia e neurocirurgia com subespecialidade em coluna e cirurgia plástica. “Se a operadora apenas nega a cobertura do procedimento, o paciente pode não entender e entrar na Justiça”, diz Andréa, da SulAmérica.
Hérnia
A bailarina e personal trainer Pércida Freire Justo, de 59 anos, foi uma das pacientes que não fez a cirurgia após reavaliação da junta médica da SulAmérica. Por causa da profissão, ela desenvolveu hérnias na coluna e, há dois anos, o problema se agravou. “Estava com muitas dores, comecei a perder mobilidade. O médico olhou os exames e disse que a única solução seria a cirurgia. Saí do consultório desesperada porque ninguém se sente confortável ao saber que vai ter de passar por uma cirurgia na coluna.”
Ao pedir aval para o procedimento, foi procurada pela operadora para que fosse reavaliada pela junta. No caso, foram quatro médicos, de diferentes especialidades, que a examinaram. “Chegaram à conclusão que dava para tentar o tratamento de outra forma, com fisioterapia, quiropraxia. E foi o que fiz.” Ela passou a fazer diferentes terapias três vezes por semana, por três meses, e as dores passaram. “Sempre pratiquei muito exercício e fortaleci a musculatura. Isso também ajudou”, diz.
Abrangência
47,3 milhões é o número de beneficiários de planos privados de assistência médica no País, de acordo com dados relativos ao mês de junho deste ano e divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Na SulAmérica, que reavalia cerca de 450 pedidos por mês, 30% dos casos foram contraindicados. Na Amil, em que a junta médica revê 180 solicitações mensalmente, o índice de contraindicação integral é de 10%. Estado procurou outras duas das maiores operadoras do mercado, mas as empresas não informaram se seguem esse tipo de protocolo.
Segundo as operadoras que adotam a medida, há três principais razões para a indicação desnecessária de cirurgia: discordância entre profissionais sobre o melhor tratamento a seguir, falta de conhecimento do médico sobre alternativas para cada doença e má-fé de alguns profissionais interessados em lucrar com o procedimento.
Além de rever a necessidade de procedimentos mais invasivos, as juntas são uma alternativa à crescente judicialização, que eleva gastos de empresas do setor. Medidas antifraude também se intensificaram nos últimos anos após a descoberta da máfia das órteses e próteses, esquema em que médicos e hospitais ganhavam comissões de fabricantes de materiais.
Já o Conselho Federal de Medicina (CFM) acredita que os números de cirurgias contraindicadas após reexame são exagerados e que casos do tipo são raros.
“Existe, sim, a questão da fraude, de médicos interessados em comissões de fabricantes de materiais como órteses e próteses, mas esses casos são a minoria. Acreditamos que a maioria dos casos está relacionada ao fato de o profissional não estar tão atualizado sobre as opções terapêuticas”, afirma Andréa Matsushita, superintendente de operações e análise médica da SulAmérica.
Segundo Maria Alicia Lima Peralta, vice-presidente jurídica do UnitedHealth Group Brasil, grupo responsável pela Amil, a consulta a uma junta médica (terceira opinião) se dá quando há discordância entre o médico do paciente e aquele que representa a operadora. “Pelas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar ), o profissional que vai desempatar deve ser independente e escolhido consensualmente pelo médico do beneficiário e o da operadora”, explica.
Na Amil, a maioria dos casos levados à reavaliação são os que envolvem a implantação das chamadas OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais), como cirurgias que exigem colocação de pinos e parafusos.
Na SulAmérica, as especialidades que concentram o maior número de casos enviados à junta são bucomaxilofacial, ortopedia e neurocirurgia com subespecialidade em coluna e cirurgia plástica. “Se a operadora apenas nega a cobertura do procedimento, o paciente pode não entender e entrar na Justiça”, diz Andréa, da SulAmérica.
Hérnia
A bailarina e personal trainer Pércida Freire Justo, de 59 anos, foi uma das pacientes que não fez a cirurgia após reavaliação da junta médica da SulAmérica. Por causa da profissão, ela desenvolveu hérnias na coluna e, há dois anos, o problema se agravou. “Estava com muitas dores, comecei a perder mobilidade. O médico olhou os exames e disse que a única solução seria a cirurgia. Saí do consultório desesperada porque ninguém se sente confortável ao saber que vai ter de passar por uma cirurgia na coluna.”
Ao pedir aval para o procedimento, foi procurada pela operadora para que fosse reavaliada pela junta. No caso, foram quatro médicos, de diferentes especialidades, que a examinaram. “Chegaram à conclusão que dava para tentar o tratamento de outra forma, com fisioterapia, quiropraxia. E foi o que fiz.” Ela passou a fazer diferentes terapias três vezes por semana, por três meses, e as dores passaram. “Sempre pratiquei muito exercício e fortaleci a musculatura. Isso também ajudou”, diz.
Abrangência
47,3 milhões é o número de beneficiários de planos privados de assistência médica no País, de acordo com dados relativos ao mês de junho deste ano e divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Fonte: Anahp
Obrigado por comentar!
Erro!
