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Governo e Câmara discutem mudar planos de saúde
25/09/2017
Especialistas em defesa do consumidor estão apreensivos com a possibilidade do lançamento do chamado plano de saúde popular, de cobertura restrita, e com a reforma da lei que rege a saúde suplementar que está em estudo pela Câmara Federal. Mas, mesmo antes de essas mudanças começarem a ser discutidas publicamente, regras importantes na relação entre clientes e operadoras de planos de saúde foram revistas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nos últimos anos, muitas vezes sem que os consumidores se dessem conta.
São normas como as que regulam a coparticipação (parcela do serviço que é paga pelo cliente), a exigência de uma segunda opinião de médicos para a aprovação de procedimentos mais complexos ou mesmo o atendimento ao consumidor, para orientações, venda de planos ou pagamento de mensalidades, via canais digitais.
Coparticipação
O projeto em discussão para se criar planos populares prevê a existência de coparticipação de, ao menos, 50%. Significa que, caso o plano pague R$ 100 ao médico por uma consulta, o cliente tenha que arcar com R$ 50. Hoje não há regras sobre a exigência de coparticipação. Mas, em consulta pública recente, encerrada em maio, a ANS sugeriu um limite bem próximo, de 40%, para a coparticipação nos planos de saúde. Mas essa diretriz ainda não foi implementada.
O Ministério Público a Defensoria do Estado do Rio pediram à ANS para explicar essa sugestão de 40%, já que a fiscalização da própria agência costumava considerar restrição severa ao acesso exigências de coparticipação superiores a 30%. Essa resposta ainda não foi enviada, mas o diretor-presidente da ANS, Leandro Fonseca, admite que os percentuais devem ser aplicados com responsabilidade, pois há risco de inibir o uso de serviços necessários para o cuidado à saúde. Fonseca pondera, no entanto, que a coparticipação reduz o desperdício de recursos e lembra que uma “sobreutilização” (quando o cliente usa os serviços médicos sem necessidade) pode acabar levando a um aumento no custo das operadoras e em índices de reajuste das mensalidades mais elevados.
Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em saúde, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), defende que o percentual de coparticipação seja limitado a 25%. Já o secretário Nacional do Consumidor, Arthur Rollo, avalia que a oferta de planos com diferentes faixas de coparticipação, entre 20% e 50%, pode ser uma alternativa para criar um serviço mais barato. Neste caso, acrescenta Rollo, caberia ao consumidor escolher o plano mais adequado ao seu perfil de uso.
Segunda opinião
Obrigatória na proposta dos planos acessíveis para procedimentos de alta complexidade, a exigência de ouvir uma “segunda opinião" foi regulamentada pela ANS para casos em que haja divergência entre a visão do médico assistente e a da operadora (Resolução Normativa 424, de 27/06/2017).
Para a advogada Maria Stella Gregory e para Patrícia Cardoso, coordenadora do Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública, a medida pode ser benéfica para o consumidor. Elas lembram que há casos em que a conduta médica não é regida pela necessidade do paciente ou pela ética, como, por exemplo, a prescrição de cirurgias desnecessárias.
O Idec argumenta, porém, que a norma pode acabar se tornando uma burocracia recorrente em casos de maior custo, dificultando o acesso a procedimentos de média e alta complexidades e prolongando o prazo de atendimento.
O diretor-presidente da ANS afirma que este risco está afastado. Fonseca diz que a regulação estabelece que a conclusão da junta médica deve se dar dentro do prazo máximo já determinado pela agência para o atendimento.
Venda de planos, pagamento, extratos e orientações sobre rede assistencial em canais digitais também fazem parte do escopo do novo plano de saúde popular. Mas já há regulamentações específicas da ANS sobre venda on-line, por site e aplicativos (RN 413/2016). Christiane Cavassa, coordenadora das Promotorias de Defesa do Consumidor do MP-RJ, ressalta, no entanto, que o atendimento não pode ser exclusivamente on-line, pois tal prática dificulta o acesso à operadora ao obrigar a contratação de internet nas residências num país com enorme desigualdade de renda, como o Brasil. Além disso, lembra Christiane, é preciso dar acesso a quem não tem fluência digital, como, por exemplo, alguns idosos.
Hierarquia no atendimento
A minuta dos planos populares prevê a “rede hierarquizada”, ou seja, o acesso inicial ao serviço de saúde é obrigatoriamente via médico de família, que encaminha o paciente ao atendimento especializado, quando for o caso. Essa “hierarquização” não só já é regulada (Resolução Normativa 264/2011), como é incentivada pela ANS.
Pequenas e médias empresas
Fora do escopo da discussão sobre planos acessíveis, há mudanças de regras e de práticas recentes que têm forte impacto na oferta dos serviços de saúde suplementar aos consumidores. O enquadramento de pequenas e médias empresas em planos coletivos empresariais é um deles. Principalmente com o avanço dos trabalhadores por conta própria que se formalizam como Microempreendedores Individuais (MEI), modalidade que permite pagamento simplificado de impostos e é restrita a quem tem faturamento de até R$ 60 mil por ano ou R$ 5 mil por mês. Como o MEI tem CNPJ, pode contratar plano de saúde na modalidade coletiva empresarial. Só que, nesses casos, assim como nas pequenas empresas, o perfil do usuário é muito mais de um plano familiar do que de um plano empresarial. O advogado Rafael Robba, especializado em saúde, lembra que o enquadramento como plano coletivo leva a um menor controle sobre os reajustes e à possibilidade de sofrer, por parte da operadora, uma rescisão unilateral de contrato.
O diretor-presidente da ANS afirma que está em discussão uma normativa específica para os MEI — consulta pública 64, encerrada na última semana — que visa a “regulamentar essas questões e oferecer alternativas para proteger o consumidor que se enquadra nessa modalidade de plano”. Fonseca afirma ainda que todos os contratos com até 30 “vidas” (ou seja, clientes do plano de saúde) de uma mesma operadora são agrupados em um pool de risco, oferecendo maior equilíbrio no cálculo, e devem receber o mesmo percentual de reajuste. Sobre a rescisão unilateral, embora a norma permita, acrescenta, esta só pode ocorrer uma vez ao ano, na data de aniversário do contrato, e mediante aviso com antecedência mínima de 60 dias. Ana Carolina, do Idec, diz que a proteção em estudo não é suficiente. E lembra que, com o aumento do desemprego, cresce a criação de planos de saúde empresariais com esse perfil, que acabam sendo “falsos coletivos”.
São normas como as que regulam a coparticipação (parcela do serviço que é paga pelo cliente), a exigência de uma segunda opinião de médicos para a aprovação de procedimentos mais complexos ou mesmo o atendimento ao consumidor, para orientações, venda de planos ou pagamento de mensalidades, via canais digitais.
Coparticipação
O projeto em discussão para se criar planos populares prevê a existência de coparticipação de, ao menos, 50%. Significa que, caso o plano pague R$ 100 ao médico por uma consulta, o cliente tenha que arcar com R$ 50. Hoje não há regras sobre a exigência de coparticipação. Mas, em consulta pública recente, encerrada em maio, a ANS sugeriu um limite bem próximo, de 40%, para a coparticipação nos planos de saúde. Mas essa diretriz ainda não foi implementada.
O Ministério Público a Defensoria do Estado do Rio pediram à ANS para explicar essa sugestão de 40%, já que a fiscalização da própria agência costumava considerar restrição severa ao acesso exigências de coparticipação superiores a 30%. Essa resposta ainda não foi enviada, mas o diretor-presidente da ANS, Leandro Fonseca, admite que os percentuais devem ser aplicados com responsabilidade, pois há risco de inibir o uso de serviços necessários para o cuidado à saúde. Fonseca pondera, no entanto, que a coparticipação reduz o desperdício de recursos e lembra que uma “sobreutilização” (quando o cliente usa os serviços médicos sem necessidade) pode acabar levando a um aumento no custo das operadoras e em índices de reajuste das mensalidades mais elevados.
Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em saúde, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), defende que o percentual de coparticipação seja limitado a 25%. Já o secretário Nacional do Consumidor, Arthur Rollo, avalia que a oferta de planos com diferentes faixas de coparticipação, entre 20% e 50%, pode ser uma alternativa para criar um serviço mais barato. Neste caso, acrescenta Rollo, caberia ao consumidor escolher o plano mais adequado ao seu perfil de uso.
Segunda opinião
Obrigatória na proposta dos planos acessíveis para procedimentos de alta complexidade, a exigência de ouvir uma “segunda opinião" foi regulamentada pela ANS para casos em que haja divergência entre a visão do médico assistente e a da operadora (Resolução Normativa 424, de 27/06/2017).
Para a advogada Maria Stella Gregory e para Patrícia Cardoso, coordenadora do Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública, a medida pode ser benéfica para o consumidor. Elas lembram que há casos em que a conduta médica não é regida pela necessidade do paciente ou pela ética, como, por exemplo, a prescrição de cirurgias desnecessárias.
O Idec argumenta, porém, que a norma pode acabar se tornando uma burocracia recorrente em casos de maior custo, dificultando o acesso a procedimentos de média e alta complexidades e prolongando o prazo de atendimento.
O diretor-presidente da ANS afirma que este risco está afastado. Fonseca diz que a regulação estabelece que a conclusão da junta médica deve se dar dentro do prazo máximo já determinado pela agência para o atendimento.
Venda de planos, pagamento, extratos e orientações sobre rede assistencial em canais digitais também fazem parte do escopo do novo plano de saúde popular. Mas já há regulamentações específicas da ANS sobre venda on-line, por site e aplicativos (RN 413/2016). Christiane Cavassa, coordenadora das Promotorias de Defesa do Consumidor do MP-RJ, ressalta, no entanto, que o atendimento não pode ser exclusivamente on-line, pois tal prática dificulta o acesso à operadora ao obrigar a contratação de internet nas residências num país com enorme desigualdade de renda, como o Brasil. Além disso, lembra Christiane, é preciso dar acesso a quem não tem fluência digital, como, por exemplo, alguns idosos.
Hierarquia no atendimento
A minuta dos planos populares prevê a “rede hierarquizada”, ou seja, o acesso inicial ao serviço de saúde é obrigatoriamente via médico de família, que encaminha o paciente ao atendimento especializado, quando for o caso. Essa “hierarquização” não só já é regulada (Resolução Normativa 264/2011), como é incentivada pela ANS.
Pequenas e médias empresas
Fora do escopo da discussão sobre planos acessíveis, há mudanças de regras e de práticas recentes que têm forte impacto na oferta dos serviços de saúde suplementar aos consumidores. O enquadramento de pequenas e médias empresas em planos coletivos empresariais é um deles. Principalmente com o avanço dos trabalhadores por conta própria que se formalizam como Microempreendedores Individuais (MEI), modalidade que permite pagamento simplificado de impostos e é restrita a quem tem faturamento de até R$ 60 mil por ano ou R$ 5 mil por mês. Como o MEI tem CNPJ, pode contratar plano de saúde na modalidade coletiva empresarial. Só que, nesses casos, assim como nas pequenas empresas, o perfil do usuário é muito mais de um plano familiar do que de um plano empresarial. O advogado Rafael Robba, especializado em saúde, lembra que o enquadramento como plano coletivo leva a um menor controle sobre os reajustes e à possibilidade de sofrer, por parte da operadora, uma rescisão unilateral de contrato.
O diretor-presidente da ANS afirma que está em discussão uma normativa específica para os MEI — consulta pública 64, encerrada na última semana — que visa a “regulamentar essas questões e oferecer alternativas para proteger o consumidor que se enquadra nessa modalidade de plano”. Fonseca afirma ainda que todos os contratos com até 30 “vidas” (ou seja, clientes do plano de saúde) de uma mesma operadora são agrupados em um pool de risco, oferecendo maior equilíbrio no cálculo, e devem receber o mesmo percentual de reajuste. Sobre a rescisão unilateral, embora a norma permita, acrescenta, esta só pode ocorrer uma vez ao ano, na data de aniversário do contrato, e mediante aviso com antecedência mínima de 60 dias. Ana Carolina, do Idec, diz que a proteção em estudo não é suficiente. E lembra que, com o aumento do desemprego, cresce a criação de planos de saúde empresariais com esse perfil, que acabam sendo “falsos coletivos”.
Fonte: O Globo
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