Existem alguns pesquisadores e sociedades médicas que fazem críticas veementes ao Pagamento por Performance, alegando que “não funciona”. Inúmeras publicações deixam claro que o problema não está no racional de modelos de Pagamento por Performance ou Pagamento Baseado em Valor. O problema está nas métricas definidas, ou seja, nos indicadores de desempenho que devem ser avaliados. Relatórios do Banco Mundial apontam: “Nos casos onde ocorreram bons resultados, houve um processo meticuloso de definições, regras de implementação e métricas para aferição dos resultados, com recompensas proporcionais aos resultados obtidos” (MEDICI, 2015).

Quando falamos em métricas, relembramos a máxima de que somente conseguimos gerenciar alguma coisa de conseguirmos medi-la. E medir na Saúde Suplementar tem sido um grande desafio. Talvez aí esteja algum dos motivos

Atualmente avaliamos o desempenho de prestadores de serviços (médicos e hospitais) de diversas operadoras de planos de saúde que somam mais de 4 milhões de beneficiários da saúde suplementar. Para criarmos indicadores básicos de desempenho nas dimensões de eficiência (custo, utilização e processos) e efetividade (medidas de desfecho) precisamos de muitos ajustes em processos e sistemas, um grande envolvimento dos gestores e médicos dos planos de saúde e… muita paciência.

A fragilidade dos dados da saúde suplementar é surpreendente.

Para exemplificar esta fragilidade, começamos com dados básicos de cadastro da rede credenciada. Um médico é credenciado para uma especialidade e faz outra em seu consultório. Tivemos o exemplo de um médico registrado na cardiologia que somente fazia hemodinâmica infantil. Imaginem só os resultados de desempenho deste médico que foi encarado com “cardiologista”: ele tinha os piores resultados. Claro, pois estava sendo comparado com algo que não poderia ser. Assim, temos especialidades registradas e as especialidades que efetivamente são executadas pelos médicos. Se isso não for levando em conta a análise fica totalmente equivocada.

Agora quando se fala em dados de internação, aí o problema é maior. Muitas operadoras não têm ideia do volume de internações que possuem em sua carteira. As que tem, precisam fazer um esforço sobre-humano para juntar as internações parciais, pois o sistema de informação considera cada internação parcial como uma internação independente. Por exemplo, um paciente que teve quatro altas administrativas durante a mesma internação, a operadora pode registrar quatro internações diferentes. Atentem que isso observamos na maioria de nossos clientes! Se extrapolarmos isso para toda a saúde suplementar, podemos inferir que os dados de internação (custo médio, tempo médio de permanência, indicadores de internação por consulta, dentre outros) estão totalmente errados.

Além disso, nos deparamos com casos em que o sistema da operadora não tinha registrado os médicos solicitantes, apenas quem executou o serviço. Ora, se queremos fazer gestão de uma rede credenciada, o mínimo que precisamos ter é quem pediu o que para quem. Além disso, me questiono, como um laboratório faz um exame sem ter uma solicitação médica? Claro que esta solicitação existe, ela só não está registrada adequadamente da Guia TISS e, por conseguinte, no sistema da operadora.

Prestem atenção que nem estamos falando de indicadores assistenciais ainda, estamos alguns passos atrás. Algo que não ocorre em hospitais e no SUS. Nestes projetos a robustez dos indicadores é muito grande. Até porque no SUS não há a proibição de informar a doença do paciente atendido. Algo incompreensível sob ponto de vista ético-legal e de gestão. Por que o médico não pode informar a doença do paciente que tem plano de saúde, mas deve informar as condições clinicas do paciente no SUS?

Os problemas detectados são muito básicos, mas que precisam ser corrigidos. A sugestão que já apresentamos para a ANS seria revisar consideravelmente a guia TISS. Alguns exemplos de ajustes: obrigar que toda a alta hospitalar seja informada à operadora o Sumário de Alta que os hospitais já fazem rotineiramente. Com estas informações, os indicadores de internação seriam muito mais confiáveis. Além disso, tornar alguns campos da Guia obrigatórios, como a informação do médico solicitante.

Enfim, é premente os ajustes e correções em termos de registro de dados para que possamos gerar indicadores de desempenho que sejam relevantes, sólidos cientificamente e viáveis.

Um dos maiores ganhos que temos observado, na prática, em nossos projetos são estes ajustes nos processos e sistemas para registro adequado dos dados. Sem isso, não tem mágica, além de não conseguirmos gerar indicadores, os pouco que geramos podem estar errados. Temos muito o que trabalhar na saúde suplementar para construirmos modelos adequados de avaliação de desempenho e utilizar estes modelos para reformar a lógica da remuneração médica. Como já dito, sem esta reforma, o sistema de saúde suplementar não se sustentará.