Diante da grave crise e do aumento recorde de custos, planos de saúde e hospitais estão testando um novo modelo de remuneração que levará em conta a qualidade da assistência prestada, e não mais a quantidade de procedimentos realizados.

Hoje, vigora o “fee for service” (pagamento por serviços). Quanto mais insumos um hospital utiliza, mais o plano paga. Isso estimula o desperdício e o aumento de custos para os planos e, no final, para os usuários.

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) diz estar preparada para iniciar a implantação do novo modelo até o fim de 2017. A entidade, junto à Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), realiza projeto piloto que deve estar pronto em março.

O modelo proposto pelos planos é o DRG (Grupos de Diagnósticos Relacionados, numa tradução livre), um sistema que vigora em 20 países, entre eles Estados Unidos, Austrália e África do Sul.

Ele reúne grupos de pacientes com as mesmas doenças e características e estabelece um valor fixo a ser pago pelo tratamento. Por exemplo: tratar um homem de 40 anos com pneumonia, sem outros problemas de saúde, seria mais barato do que tratar um idoso de 80 anos, cardiopata e que toma dez remédios/dia.

Também existem compensações financeiras para hospitais com melhores indicadores de qualidade, como menores taxas de infecção hospitalar, de mortalidade e de eventos adversos.

Segundo Bruno Maciel, diretor da consultoria PwC, responsável pelo projeto piloto, situações em que o desfecho clínico não é tão previsível –como um bebê prematuro internado na UTI neonatal–, continuarão remuneradas com base no “fee for service”.

Ele diz que nos países que usam o DRG, de 20% a 30% das contas são pagas por serviços. “São modelos híbridos, mas o DRG prevalece.”

INSUSTENTÁVEL
Pedro Ramos, diretor da Abramge, diz que o atual “fee for service” é insustentável. “A galinha dos ovos de ouro está morrendo. Nós pagamos 97% das contas hospitalares e não vamos abrir mão dessa mudança. Mas tem de haver honestidade de todos [planos, hospitais e fornecedores].”

Com a crise, os planos de saúde perderam quase 2 milhões de usuários e enfrentam aumento recorde de custos, puxados pelo avanço das despesas médico-hospitalares.

Para Luiz Carneiro, superintendente do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), além da redução de custos, o DRG dará mais transparência à qualidade da assistência de um hospital. “Hoje não sabemos, por exemplo, qual a taxa de infecção hospitalar e de reinternação.”

O Hospital Israelita Albert Einstein testa o DRG há um ano como ferramenta de avaliação do consumo de recursos de acordo com a complexidade dos casos clínicos.

Segundo Sidney Klajner, recém-eleito presidente do Einstein, o modelo tem permitido comparar a prática médica assistencial e a eficiência de um tratamento.

“Com ele, os hospitais terão que assumir a responsabilidade por complicações evitáveis que o paciente possa ter por falta de um processo de segurança interno.”

Francisco Balestrin, presidente da Anahp (Associação Nacional dos Hospitais Privados), diz ser preciso mudar a forma de remuneração, que o atual modelo gera desperdícios, mas tem ressalvas sobre o DRG. “Ele implica mudar todo o sistema de informação de um hospital. Isso não é barato e leva tempo.”

ENTENDA MUDANÇA NA SAÚDE
COMO É HOJE: Prevalece o sistema de pagamento por serviço, em que o hospital recebe pelos procedimentos e itens usados
PROBLEMAS: A qualidade não é considerada, e há desperdício e aumento de custo para o plano, que repassa a conta ao usuário
VANTAGENS: Para situações clínicas mais imprevisíveis, o pagamento por serviço segue sendo a melhor alternativa
O NOVO MODELO: Classifica grupos de pacientes com as mesmas doenças e características e estabelece um valor fixo a cada tratamento
PROBLEMAS: Pode incentivar que hospitais usem produtos piores para obter lucro e gerar recusa de pacientes mais complexos
VANTAGENS: Contém os custos médicos, melhora a eficiência, diminui os tratamentos excessivos e aumenta a transparência