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A conta indigesta da judicialização da saúde
25/11/2016
Com uma ação para cada dois habitantes, o Brasil é o campeão mundial de processos na Justiça. Na saúde não é diferente. A judicialização tornou-se o caminho mais fácil para se ter acesso a procedimentos experimentais ou não cobertos pelo plano contratado, além de tratamentos em hospitais fora da rede credenciada. Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), atualmente há mais de 400 mil processos de saúde em tramitação nos tribunais brasileiros.
Somado a isto, nosso já combalido sistema de saúde ainda tem que suportar o acréscimo regular de novos procedimentos no rol, assim como o crescente uso de novas tecnologias, o que influencia diretamente na Variação de Custos Médicos-Hospitalares (VCMH), a chamada inflação médica. E como se não bastasse, o aumento do desemprego fez com que mais de 1,3 milhão de brasileiros deixassem de ter um plano de saúde, 67 mil somente no primeiro trimestre deste ano, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Com a perda alarmante de beneficiários e com o envelhecimento crescente da população, os planos de saúde baseados no sistema de mutualismo, no qual os jovens arcam com os custos dos mais idosos não conseguem se sustentar. E esta conta, já deficitária, ainda tem que cobrir os custos de procedimentos via ordem judicial. No fim, quem assume estas despesas extras é o próprio beneficiário.
Além de sobrecarregar o Poder Judiciário, a banalização de liminares não só causa transtornos às empresas operadoras, como também acaba trazendo consequências a todos os beneficiários, favorecendo interesses individuais em detrimento do coletivo. É preciso deixar claro que as coberturas oferecidas pela saúde suplementar são limitadas, tanto pelo rol de procedimentos determinado pela ANS como também pela categoria do plano contratado.
A criação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), do Estatuto do Idoso e o dos Juizados Especiais facilitou o acesso da população à Justiça. Há casos até que o paciente exige a antecipação de uma consulta ou procedimento e as operadoras sequer são consultadas para dar parecer das razões de não conceder determinado atendimento. Os contratos firmados entre consumidores e empresas operadoras são deixados de lado pelo Judiciário.
Também não é questionada no julgamento a necessidade do ponto de vista médico. Se há um laudo determinando que o procedimento é urgente e necessário, o juiz apenas delibera a favor. Observa-se que os acórdãos são vagos, não dão justificativas e posições concretas. Para as empresas, a questão financeira é bastante preocupante. Por que obrigá-las a realizar um procedimento para o qual o cliente não pagou?
Uma negativa de cobertura que custaria R$ 20 mil pode chegar a R$ 7 mil após um processo, somando os custos do atendimento, a multa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o dano moral e os honorários de advogado. Indiretamente, esses custos chegam até o consumidor. O impacto financeiro aumenta a sinistralidade, que influencia o reajuste das mensalidades.
Para evitar tantos problemas, o primeiro passo é redigir os contratos com maior clareza e objetividade. Não deve haver dúvidas do que o beneficiário tem direito e do que ele não tem. As operadoras também deveriam melhorar a comunicação com os clientes, de modo a solucionar alguns problemas sem a necessidade de litígio.
Somado a isto, nosso já combalido sistema de saúde ainda tem que suportar o acréscimo regular de novos procedimentos no rol, assim como o crescente uso de novas tecnologias, o que influencia diretamente na Variação de Custos Médicos-Hospitalares (VCMH), a chamada inflação médica. E como se não bastasse, o aumento do desemprego fez com que mais de 1,3 milhão de brasileiros deixassem de ter um plano de saúde, 67 mil somente no primeiro trimestre deste ano, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Com a perda alarmante de beneficiários e com o envelhecimento crescente da população, os planos de saúde baseados no sistema de mutualismo, no qual os jovens arcam com os custos dos mais idosos não conseguem se sustentar. E esta conta, já deficitária, ainda tem que cobrir os custos de procedimentos via ordem judicial. No fim, quem assume estas despesas extras é o próprio beneficiário.
Além de sobrecarregar o Poder Judiciário, a banalização de liminares não só causa transtornos às empresas operadoras, como também acaba trazendo consequências a todos os beneficiários, favorecendo interesses individuais em detrimento do coletivo. É preciso deixar claro que as coberturas oferecidas pela saúde suplementar são limitadas, tanto pelo rol de procedimentos determinado pela ANS como também pela categoria do plano contratado.
A criação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), do Estatuto do Idoso e o dos Juizados Especiais facilitou o acesso da população à Justiça. Há casos até que o paciente exige a antecipação de uma consulta ou procedimento e as operadoras sequer são consultadas para dar parecer das razões de não conceder determinado atendimento. Os contratos firmados entre consumidores e empresas operadoras são deixados de lado pelo Judiciário.
Também não é questionada no julgamento a necessidade do ponto de vista médico. Se há um laudo determinando que o procedimento é urgente e necessário, o juiz apenas delibera a favor. Observa-se que os acórdãos são vagos, não dão justificativas e posições concretas. Para as empresas, a questão financeira é bastante preocupante. Por que obrigá-las a realizar um procedimento para o qual o cliente não pagou?
Uma negativa de cobertura que custaria R$ 20 mil pode chegar a R$ 7 mil após um processo, somando os custos do atendimento, a multa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o dano moral e os honorários de advogado. Indiretamente, esses custos chegam até o consumidor. O impacto financeiro aumenta a sinistralidade, que influencia o reajuste das mensalidades.
Para evitar tantos problemas, o primeiro passo é redigir os contratos com maior clareza e objetividade. Não deve haver dúvidas do que o beneficiário tem direito e do que ele não tem. As operadoras também deveriam melhorar a comunicação com os clientes, de modo a solucionar alguns problemas sem a necessidade de litígio.
Fonte: Ana HP
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