Na última quinta-feira, dia 27, o jornal O Estado de S. Paulo publicou a reportagem “Judicialização se mantém como gargalo no setor”. Destacamos aqui trecho onde a diretora da ANS Simone Freire afirma que 90% das reclamações se referem a pedidos não regulatórios, indevidos. Leia à seguir:
Volume de processos contra o SUS ou contra os planos de saúde mostra que relação com clientes ainda está longe de ser tranquila.

Se de um lado existe a perspectiva de que as disputas entre pacientes e o SUS, ou os planos de saúde, aumentem, de outro a ANS vem trabalhando para tentar criar novos canais de entendimento entre as partes. A diretora de fiscalização do órgão, Simone Freire, explica que as demandas que chegam ao Judiciário se dividem entre regulatórias e não regulatórias.
As primeiras tratam de clientes que vão à Justiça pedir cobertura de algo que está de fato previsto no rol de procedimentos ou no contrato firmado com as operadoras de saúde. “São ações que tratam de serviços que deveriam ter sido entregues e, por algum motivo, não foram”, explica. No segundo grupo estão as ações que buscam serviços não previstos. “As ações não regulatórias estão crescendo bastante, não só na medicina privada, mas também contra o SUS”, alerta.
Não por acaso, somente em 2015 foram registradas mais de 100 mil reclamações regulatórias na ANS. Quando isso acontece, abre-se a oportunidade de a operadora responder ao cliente e, com isso, evitar a judicialização. Segundo Simone, o índice de soluções chega a 90% nesses casos. “Podemos dizer que 90 mil pessoas não chegam à Justiça por conta dos acordos firmados aqui”, avalia.
Além da intermediação eletrônica, a Agência vem desenvolvendo há alguns anos uma iniciativa de aproximação com os tribunais de Justiça, estabelecendo acordos de cooperação que façam chegar ao Judiciário o entendimento técnico das causas em julgamento. “A saúde é uma questão muito sensível para que juízes decidam sem apoio técnico”, afirma.
Como exemplo, ela lembra que, se um advogado diz que uma pessoa pode morrer se não receber determinado tratamento, o juiz não tem como julgar se aquilo é verdade ou não, e acaba concedendo. Um acordo firmado com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) agora garante suporte técnico a juízes de todo o País.
Para Simone, esse é um trabalho que deve começar a dar resultados em alguns anos. Ela explica que os acordos estão sendo firmados com bastante rapidez e, mais que isso, encontrado muito interesse por parte do Judiciário.
Do lado dos clientes, a Agência vem procurando aprimorar a relação entre pacientes e operadoras. Um exemplo foi a resolução normativa que busca qualificar o atendimento do paciente, o que significa que operadoras de grande porte são obrigadas a ter atendimento presencial, a fornecer protocolos de atendimento na hora do contato e, em caso de negativa de atendimento, devem fazê-lo por escrito e em linguagem clara. “As pessoas precisam de tratamento humanizado quando cuidam de doenças e também precisam buscar o entendimento com suas operadoras, depois conosco, deixando o Judiciário realmente para o litígio e questões de urgência”, conclui.