Os pacientes que se encontram em uma necessidade inesperada de cuidados intensivos de saúde, enfrentam uma situação delicada. Devem pesar considerações complexas, incluindo custos, restrição de tempo impostas por responsabilidades familiares e obrigações de trabalho, e a incerteza sobre se os seus sintomas representam uma doença menor ou algo mais grave que pode se agravar caso diagnóstico e tratamento sejam feitos tarde demais.

Eles também devem considerar as potenciais instituições locais, cada uma com um diferente grau de facilidade de acesso e custos (ou requisitos) diferentes. A importância relativa desses fatores irá variar de pessoa para pessoa e de acordo com a intensidade percebida e da gravidade do estado de saúde.

No portal Catalyst, do New England Journal of Medicine, os médicos Keith Kocher (professor de medicina de emergência na Universidade de Michigan) e Dr. John Ayanian (diretor do Instituto para a Política de Saúde e Inovação da Universidade de Michigan), analisaram a questão no artigo Flipping the Script — A Patient-Centered Approach to Fixing Acute Care, onde discute a abordagem centrada no paciente para ajustar/melhorar os cuidados intensivos.

Segundo eles, basicamente os pacientes buscam nos serviços intensivos: diagnóstico, tratamento, alívio dos sintomas e reconforto.

“Cuidado intensivo engloba uma gama de preocupações dos pacientes e condições médicas, mas que carece de uma definição consistente e bem aceita”. A Medicina Intensiva é a especialidade dedicada ao suporte à vida, em pacientes que se encontram em estado crítico, que geralmente necessitam de um acompanhamento intensivo e monitorado. Segundo a Associação de Medicina Intensiva Brasileira visa oferecer um cuidado mais apurado, intenso, vigiando com maior assiduidade os sinais vitais e a evolução clínica do paciente, permitindo-se detectar rapidamente mudanças e, isto feito, permitindo-se iniciar o imediato tratamento para correção do (s) problema (s), que muitas vezes levava o paciente a ter a vida em risco. São serviços prestados nos setores de Terapia Intensiva (CTI´s, UTi´s) pelos médicos intensivistas.

“Um modelo conceitual recente tem procurado abordar esta lacuna. Às vezes descrito como atendimento de primeiro contato, o cuidado intensivo corresponde a cerca de um terço (?) de todos os serviços de saúde ambulatoriais prestados nos EUA. Aborda problemas que vão desde sintomas auto-limitados (que vai ser curado mesmo sem tratamento) e lesões menores, até trauma grave, exacerbações graves a doença crônica e doenças fatais. Os prestadores de tais serviços devem responder às necessidades tanto de pessoas saudáveis quanto referentes aos doentes crônicos de todas as idades e grupos demográficos”.

“A característica comum e fundamental destas condições diferentes é a sua aparente sensibilidade do momento – o paciente identifica uma necessidade angustiante de atendimento. Como essa necessidade pode ocorrer a qualquer hora do dia, em qualquer dia do ano, a demanda por cuidados agudos é imprevisível, e requer investimentos contínuos das organizações de saúde”. Como dizem os especialistas, “infelizmente a capacidade de resposta do sistema de saúde na prestação de cuidados intensivos frequentemente fica aquém das expectativas e necessidades dos pacientes”.

Segundo o artigo, o sistema norte-americano de saúde oferece uma resposta inadequada às necessidades de cuidados de saúde intensivos: “é altamente fragmentado, com qualidade inconsistente e indisponibilidade que pode resultar em atrasos substanciais no atendimento. É constituído por uma colcha de retalhos de atendimento básico, especialidades e atendimento de emergência, prestados em diversas configurações, incluindo consultórios médicos, centros de saúde da comunidade, centros autônomo de urgência ou emergência, clínicas de varejo e departamentos de emergência dos hospitais, bem como abordagens de telessaúde. Muitas destas organizações não podem compartilhar registros, se comunicar de forma eficaz, ou coordenar os serviços com outros”.

O modelo no Brasil, colocado nestas circunstâncias, pouco se difere do que se encontra nos EUA, podendo inclusive, ser considerado ainda mais problemático, em virtude das dificuldades de investimento de instituições e governos.

Transparência, falta de informação e perspectivas distantes

A pouca transparência dos preços e a escassa orientação para a tomada de decisões sobre quando e onde procurar serviços intensivos, os pacientes que enfrentam uma crise de saúde ficam muitas vezes limitados pela geografia, normalmente têm pouca oportunidade de fazer escolhas com base nos custos ou na qualidade, e, portanto, têm compreensão limitada das suas opções e as consequências das suas decisões.

“Muitas vezes, o sistema de cuidados intensivos sofre de um problema fundamental: um modelo que adota a perspectiva dos pagadores [governo ou operadoras] e provedores, ao invés de uma visão dos pacientes. Acreditamos que os esforços para melhorar o atendimento às necessidades de saúde agudas devem começar por colocar os pacientes no centro do sistema”.

Quatro estratégias centralizadas nas perspectivas dos pacientes podem promover o desenvolvimento de um sistema de cuidados mais ágil, eficiente e orientado para o valor.

1. PONTUALIDADE

“A primeira estratégia é maximizar valor através da adoção de um atendimento centrado no paciente focado na pontualidade dos cuidados intensivos. Um recenterelatório do Institute of Medicine destacou que a pontualidade é um dos objetivos menos estudados de um sistema de saúde de alta qualidade.” O texto diz que apesar da falta de pesquisas relevantes, a pontualidade [ou a falta dela] é tida como uma essencial característica que afeta a eficácia e a eficiência do atendimento.

Uma rápida orientação e o acesso eficiente aos cuidados para os pacientes, seja o caso de uma doença menos grave ou uma debilitante, seriam medidas importantes. “Em algumas circunstâncias, pode ser melhorada conforme os pacientes mantenham a continuidade do tratamento com uma fonte habitual de cuidados de rotina. Para maximizar o valor dos cuidados intensivos para pacientes, os sistemas de saúde terão que responder de forma eficaz às necessidades de saúde imprevistas e não programadas dos pacientes”.

O principal desafio na adoção da pontualidade, como um valor universal nos cuidados de saúde, é que há pouca relação contábil percebida pelos gestores no fornecimento destes cuidados. “A pontualidade se tornará uma prioridade somente se clínicas, serviços de urgência hospitalar, médicos e sistemas de saúde enfrentarem consequências financeiras ou de reputação em relação ao atendimento lento e inadequado para as necessidades mais urgentes dos pacientes”.

Em segundo lugar, as estruturas organizacionais podem mudar para se alinharem à compreensão dos serviços centrados no paciente de serviços agudos. A espera por atendimento é comum, geralmente era apontada como algo inerente à prestação de cuidados de saúde, e muitas vezes atribuída a limitações de recursos. “No entanto, as soluções que requerem poucos recursos adicionais podem muitas vezes ser desenvolvidas com um melhor planejamento e uma programação mais racional, facilitada pela aplicação da Teoria das Filas (estudo sobre a formação de filas, através de análises matemáticas e propriedades mensuráveis) e princípios da engenharia industrial. Em contraste, as inovações de telessaúde podem exigir mais investimento em infra-estrutura e na superação dos obstáculos regulamentares de reembolso existentes, mas têm a vantagem potencial de servir a algumas necessidades de cuidados agudos de pacientes à distância”. A conveniência pode ser considerada uma demanda recorrente dos pacientes da atualidade, as percepções de tempo (as pessoas sentem que cada vez mais tem menos tempo para suas tarefas) e a busca por comodidade são novos desafios do setor.

2. INOVAÇÃO E COMPARTILHAMENTO DE ESTRATÉGIAS

As soluções também avançarão através da implementação de uma abordagem mais compreensiva das organizações de saúde que permita a inovação e o compartilhamento de estratégias bem-sucedidas. Os especialistas da Universidade do Michigan dão como exemplo “o desenvolvimento de grandes cooperativas de atenção primária, que desempenham um papel proeminente na Holanda”.

3. DESEMPENHO MEDIDO DE FORMA CLARA

Uma terceira estratégia é desenvolver padrões de medição que permitam avaliações precisas dos aspectos do desempenho dos cuidados intensivos que sejam significativos para os pacientes. “A mudança pode ser acelerada ao ‘amarrar’ o pagamento a tais medidas. As avaliações podem incluir processos de medição de serviços agudos como a pontualidade do acesso, diagnóstico e tratamento; métricas de resultados, como alívio dos sintomas e recuperação funcional; e custos relacionados com o episódio de serviço prestado. O desenvolvimento de métricas nesta área está iniciando, mas pode incorporar os resultados relatados pelo paciente relativos ao alívio da dor e outros sintomas agudos ou o retorno ao funcionamento físico e social”.

Raras instituições de saúde podem medir significativamente os resultados dos pacientes ou calcular os custos relacionados a um episódio de doença crônica. “Este trabalho é um desafio, uma vez que os episódios de cuidados intensivos muitas vezes envolvem vários locais (clínicas, departamentos de emergência dos hospitais e centros de saúde podem estar envolvidos, por exemplo); podem atravessar fronteiras entre os diferentes provedores, pagadores e sistemas de manutenção de registros; e tendem a ser definidos por sintomas (por exemplo, dor no peito) ao invés de diagnósticos (por exemplo, infarto agudo do miocárdio) ou procedimentos (revascularização do miocárdio). Melhorias na qualidade ou nos custos exigem uma compreensão clara dos recursos necessários para prestar cuidados durante uma doença grave e os resultados que sejam significativos para os pacientes.

4. MODELOS DE PAGAMENTO ALTERNATIVOS

Em quarto lugar, é possível melhorar a eficiência dos gastos através da plena integração de cuidados intensivos e modelos de pagamento alternativos. “Tais modelos, particularmente os que têm pagamentos compreensivos com o poder aquisitivo da base populacional de um grupo de pacientes, pode alinhar melhor os incentivos a pagadores e prestadores com as necessidades dos pacientes, permitindo que os cuidados intensivos sejam fornecidos em configurações variadas, enquanto fomenta uma utilização mais eficaz que alivia a capacidade do sistema, a fim de atender às necessidades de uma forma mais oportuna”.

“Se doenças menos graves podem ser administradas de forma eficiente em um departamento de emergência do hospital, os pacientes devem atrasar o atendimento indo para o consultório no dia seguinte? ”, questiona o artigo. Além disso, as avaliações e as respostas às necessidades de saúde dos pacientes podem melhorar quando os sistemas de prestação são integrados e responsáveis pelo custo total de um episódio de cuidados intensivos, são também os responsáveis pelas consequências desse atendimento.

Esse tipo de atendimento representa uma responsabilidade substancial para os sistemas de saúde, “ainda que tenha sido largamente ignorado nos esforços de reforma com foco em serviços de gestão de doenças crônicas e de internamento hospitalar. As abordagens atuais para cuidados intensivos são atormentadas pela ineficiência, fragmentação e redundância. Fundamentalmente, para otimizar a capacidade de resposta do sistema de saúde às necessidades de cuidados crônicos, precisamos colocar os pacientes no centro do sistema de prestação de serviços”.