Mau uso onera planos de saúde e folha de pagamento das empresas. Beneficiários parecem não entender como também são prejudicados por esse comportamento.
Por Julia Duarte

Todos os anos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anuncia o reajuste aprovado nos valores dos planos de saúde, e os beneficiários reclamam, e muito, das taxas, consideradas altas pela maioria. Em 2016, o valor aprovado pela instituição foi de até 13,57%. A culpa, na maior parte das vezes, é colocada na inflação médica, muito acima da inflação comum e que onera, os planos. No entanto, outro fator também tem aumentado os custos e influenciado diretamente no valor cobrado do consumidor e das empresas: o mau uso do plano de saúde.
Um estudo de carteira com 2.350 vidas, realizado pela desenvolvedora de programas de saúde AzimuteMed, mostrou que 13,55% das pessoas usam o plano de forma abusiva, o que gera um gasto anual por beneficiário de R$ 2.677,71. A média do mercado gira em torno de R$ 906,96.
Para driblar esse gargalo, o setor está se movimentando. Afinal, a conjuntura geral não é favorável – número de beneficiários caindo (vide tabela) –, e reduzir custos é essencial. O diretor executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Antônio Carlos Abbatepaolo, afirma que estimativas mundiais mostram que 20% dos gastos com saúde são desperdício. De acordo com ele, os beneficiários têm uma parcela considerável de responsabilidade por esses custos desnecessários.
“Há um padrão de desperdício dos beneficiários e do segmento de saúde. Excesso de consultas e exames, por exemplo, é um problema. Como não existe um prontuário eletrônico, o paciente faz um hemograma em janeiro a pedido de um médico e, em março, quando procura um especialista de outra área, realiza o mesmo hemograma. Isso gera desperdício”, afirma Abbatepaolo.
Em sua opinião, para mudar o comportamento do beneficiário é necessária uma grande campanha de conscientização, assim como foi feito no caso do desperdício de água, o que ainda não aconteceu no setor de saúde suplementar. “É preciso mostrar que a economia tem significado no bolso do próprio usuário. Eles ainda não entendem que os reajustes também são fruto da forma como eles utilizam o plano”, observa.
Os programas de prevenção e cuidados integrais que estão sendo adotados por operadoras e planos seriam uma forma de agir na raiz do problema, com resultados a médio e longo prazo. “São alternativas importantes para que haja economia e ganho clínico para o paciente, pois evita internações futuras e o desenvolvimento de doenças crônicas para casos de maior gravidade”, diz.
Outro fator que ele acredita coibir o uso excessivo é a coparticipação dos beneficiários em consultas, exames e internações.
O índice de 13,55% de pessoas utilizando o plano de forma abusiva, encontrado na pesquisa realizada pela AzimuteMed, é considerado alto pelo setor. Por outro lado, 13% dos usuários não utilizam o plano. E isso também preocupa.
“Essas pessoas estão mais propensas a desenvolver doenças crônicas e chegar a uma internação porque não fazem acompanhamento”, afirma a diretora-geral da AzimuteMed, Luciana Lauretti. “A forma correta de utilizar é a consciente. É importante ter um médico fixo, ir às consultas com a frequência determinada, fazer exames anuais de controle e manter um estilo de vida saudável”, completa.
No caso dos doentes crônicos, a pesquisa mostrou um problema ainda maior. A média anual de gastos por vida dentro desse grupo chega a R$ 2.480,42. Isso acontece porque muitos dos pacientes abandonam o tratamento e, como consequência, a doença sai do controle, surgindo a necessidade de ir ao pronto atendimento, com explosão de custos e deterioração da qualidade de vida. Nesse ponto, a conscientização é muito importante, diz Luciana Lauretti.
Dentro das empresas

A assistência médica é o segundo maior gasto da área de recursos humanos, atrás apenas da folha de pagamento. Para garantir que seus funcionários façam bom uso do plano e evitar reajustes, algumas empresas estão criando seu próprio programa de promoção da saúde e prevenção de doenças.
Com mais de 4 mil funcionários, a Contax, companhia que atua na área de contact center, criou o programa Viver Bem Contax. O gerente médico corporativo da empresa, Glauco Callias, explica que o programa foi desenhado baseado em três pilares: prevenção, ação e cuidado.
A prevenção consiste em evitar o aparecimento de doenças por meio de ações e informações que favoreçam hábitos de vida saudáveis, como a prática de atividade física, alimentação balanceada, não ingestão de bebida alcoólica em excesso e cessação do tabagismo. O pilar ação envolve atividades para reduzir o impacto de situações do meio ambiente, como a busca ativa por focos do mosquito Aedes Aegypti e campanhas contra o H1N1.
Já no pilar cuidado são desenvolvidos programas para públicos específicos. “São situações que já existem e precisam ser gerenciadas”, esclarece Callias. Dentro desse pilar, a empresa desenvolveu o programa Gestante. “Se a nossa funcionária faz o pré-natal corretamente, ela tem menos chance de ter um parto prematuro e de o bebê precisar de uma UTI neonatal. Isso é positivo para ela, para a criança e para a empresa, que não tem um grande impacto nos custos do convênio”, completa.
O programa foi criado após uma pesquisa que mostrou que 55% das funcionárias grávidas tinham realizado cesáreas. Com ele, as funcionárias são isentas da coparticipação em exames e procedimentos relacionados à gravidez se fizerem o pré-natal corretamente e participarem das palestras oferecidas pela empresa. “Essas palestras são o braço educacional do programa. Nós trazemos informações sobre os critérios para o parto normal e a cesárea com o intuito de conscientizá-las antes de fazer a escolha”, diz.
De acordo com Callias, a adesão das funcionárias tem sido grande. “Elas vêm atraídas pela isenção da coparticipação, mas depois percebem a importância do programa”, observa. Implantado há apenas seis meses, o Gestante ainda não tem resultados mensuráveis.
A expectativa é reduzir em 40% o número de partos cesáreas, e em 2/3 o número de internações em UTI neonatal no período de um ano. Também há expectativa de reduzir 10 pontos de sinistro dentro do público do programa nesse período.
Outras empresas, preocupadas com os gastos, atuam junto com as operadoras para melhorar a gestão do benefício de saúde. A Bradesco Saúde, por exemplo, possui dois programas aplicados em parceria com o departamento de Recursos Humanos de seus clientes: Sistema de Informações Gerenciais (SIGE) e Juntos Pela Saúde. O SIGE tem como objetivo disponibilizar informações às áreas de RH das empresas contratantes e incrementar a gestão interna de recursos delas. O sistema permite o acompanhamento em profundidade das despesas incorridas pelos funcionários que usufruem do benefício em todos os tipos de tratamentos que o seguro cobre, possibilitando a geração de relatórios sob medida para as necessidades de análise do comportamento das despesas médicas. “Com isso, o SIGE também pode indicar a necessidade de implementação de ajustes no desenho do plano/benefício, de acordo com o perfil de cada empresa”, explica Marcio Coriolano, presidente da Bradesco Saúde e da Mediservice. O sistema possibilita a extração de dados e relatórios que permite uma compreensão adequada da gestão do plano.
Já o “Juntos Pela Saúde” foi desenhado com base em estudos gerenciais para identificação de riscos. São feitos exames e aplicados questionários e, a partir deles, o programa indica ações de prevenção que vão desde a entrega de material explicativo e realização de palestras ministradas por profissionais especializados em promoção e prevenção até a elaboração de programas específicos de gestão de patologias. O programa também desenvolve ações como imunização, vacinação contra gripe, benefício farmácia, entre outros.
“A informação e a assistência oferecidas contribuem para que os participantes se tornem mais conscientes e motivados a mudar seus hábitos de vida e o comportamento em relação à saúde”, afirma o presidente.
Dentro do “Juntos Pela Saúde” existe o programa “Abandono do Tabagismo”, criado em 2012. Do total de pessoas que participaram, 48% pararam de fumar, enquanto 43% tiveram uma redução considerável na quantidade de cigarros consumidos por dia. “Para ter uma ideia, a Bradesco Saúde tem um custo médio de R$ 400 mil para tratamento de pacientes com doenças causadas pelo cigarro, principalmente o câncer de pulmão”, diz Coriolano.
Programas de acompanhamento

Um recurso que as operadoras estão cada vez mais usando, são as empresas terceirizadas que desenvolvem programas de acompanhamento e conscientização de pacientes que possuem algum fator de risco ou doenças crônicas. Esses programas auxiliam os pacientes no tratamento e t raba lham de forma educativa e mostram para os participantes a importância de seguir as recomendações médicas e ministrar corretamente os medicamentos.
A 4BIO Medicamentos Especiais, por exemplo, comercializa medicamentos especiais e presta serviço para as operadoras com acompanhamento dos pacientes que tomam essa medicação em casa. O fundador e presidente da empresa, André Kina, explica que o objetivo é evitar o abandono do tratamento. “Em média, a taxa de adesão dos pacientes a seus tratamentos é em torno de 50%, com o acompanhamento conseguimos elevar essa taxa para 80%. Esse ganho evita internações hospitalares, gerando economia para as operadoras”, diz.
A empresa funciona como um ponto de contato entre a operadora e o paciente. Duas vezes por mês, os profissionais (farmacêuticos e enfermeiros) entram em contato com o paciente para coletar informações sobre o tratamento e resolver possíveis dúvidas. Caso seja identificado algum problema, o plano é avisado, e o médico é acionado para que não seja necessária uma internação futuramente.
De acordo com Kina, pesquisas mundiais mostram que, para cada R$ 1 que a operadora investe em serviço de acompanhamento, ela economiza R$ 10 evitando internações hospitalares. “É um investimento a médio e longo prazo, mas que traz retorno”, finaliza.