Apesar do seu estágio “pífio” no Brasil, depois de anos de grandes promessas, a Telemedicina [1] está finalmente começando a fazer jus ao seu potencial. A situação da Telemedicina no nosso país está “atravancada” por causa de uma legislação médica antiquada e completamente dissociada da gigantesca evolução tecnológica atual.

Impulsionada pelas conexões mais rápidas de Internet (fixa e móvel), pela onipresença dos smartphones e pelas mudanças de padrões no mercado segurador, mais provedores de saúde estão se voltando para as comunicações eletrônicas para fazer seus trabalhos – e isso está alterando a prestação dos serviços no segmento de saúde.

Na matéria [2] já tínhamos destacado algumas “apps” de Telemedicina – como Doctor On Demand, HealthTap e Pingmd – que já estão sendo usadas nos EUA.

Algumas operadoras de saúde já estão começando a “abraçar” a Telemedicina nos seus serviços [3] e [4]. Por exemplo, a famosa americana Kaiser Permanente do noroeste da Califórnia oferece a seus pacientes consultas médicas de 10 a 15 minutos através do telefone, como também, um site seguro onde os pacientes podem trocar mensagens com os médicos da Kaiser [5-7]. Metade das suas consultas são virtuais [6], e o CEO da Kaiser informou que 80% dos casos de dermatologia envolvendo erupção da pele são resolvidos via comunicação digital. Outras seguradoras americanas também estão entrando no “universo” da Telemedicina [8-9].

Um outro peso-pesado da saúde americana que começou a apostar na Telemedicina é a UnitedHealthcare -UHC (que adquiriu no Brasil a Amil em 2012 e o Grupo Santa Helena Saúde em 2016). Em 2015, a UHC anunciou a sua iniciativa de Telemedicina [9.1] e fez parcerias com 03 provedores de serviços de Telemedicina (Optum´s NowClinic [9.2], Doctor on Demand, e American Well) [9.3] e [9.4]. Ver aqui os serviços de Telemedicina da UnitedHealthcare [9.5]. Recentemente a UHC anunciou a sua política de reembolso dos serviços de Telemedicina [9.6]. A Now Clinic é uma empresa de Telemedicina da Optum Health que é do Grupo da UnitedHelathcare.

Os médicos estão se conectando com os pacientes através de telefone, e-mail, ferramentas de “Instant Message” e webcam. Eles também estão se consultando uns com os outros eletronicamente, por vezes, para tomar decisões em frações de segundo, relativa a ataques cardíacos e derrames. Os pacientes, por sua vez, estão usando novos dispositivos para transmitir a sua pressão arterial, frequência cardíaca e outros sinais vitais para os seus médicos para que eles possam gerenciar as condições crônicas deles remotamente. A Telemedicina também permite um melhor atendimento em locais onde a “expertise” médica é rara (como em regiões remotas).

Cinco a 10 vezes por dia, o serviço dos “Médicos Sem Fronteiras” retransmite perguntas sobre casos difíceis de seus médicos na Nigéria, no Sudão do Sul e em outros lugares para a sua rede de 280 especialistas de todo o mundo, e recebe as respostas de volta através da internet.

A Telemedicina tem estimulado nos EUA a criação de novos e inovadores serviços. É o caso da Mercy Virtual [10] na cidade de Saint Louis no Missouri nos EUA onde os turnos de médicos e enfermeiros trabalham contra o relógio no novo “Centro de Cuidado Virtual” do serviço de saúde Mercy – um “hospital sem camas” que fornece suporte remoto para unidades de cuidados intensivos, salas de emergência e outros programas em 38 hospitais menores da Carolina do Norte até Oklahoma. Muitos deles não têm um médico 24/7 no local. O sistema Mercy Virtual intitula-se o primeiro serviço de telesaúde do mundo! A Mercy tem até uma “UTI de Telemedicina” (chamado de TeleICU) onde os médicos de cuidados críticos sentam-se em frente a monitores de vídeo de grandes dimensões – que coletam dados continuamente de cada paciente que estão nas UTIs remotas e podem detectar sinais de problemas iminentes com os pacientes. Se um paciente precisa de atenção, os médicos da Mercy podem fazer “zoom” via câmera “two-way” – perto o suficiente para ler as letras pequenas em uma bolsa de medicação intravenosa.

No ano passado, as UTIs monitoradas por especialistas do sistema Mercy Virtual foi constatado uma diminuição de 35% na duração média de estadia dos pacientes nas UTIs e e uma redução de 30% do número de mortes em relação ao previsto. “Isso se traduz em 1.000 pessoas que eram esperados para morrer foram para casa em vez disso,” diz Randy Moore, CEO da Mercy Virtual.

Algumas áreas diretas ao consumidor são vistas como potenciais para o uso e sucesso da Telemedicina. Elas incluem o monitoramento domiciliar de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), cuidados dermatológicos como erupções cutâneas, e saúde mental, particularmente em áreas onde profissionais de saúde mental estão em falta [11-12]. As empresas de Telemedicina vêem a saúde mental como a próxima fronteira dos serviços de Telemedicina [13].

Como uma medida de quão rapidamente a Telemedicina está se espalhando nos EUA, considere o seguinte: mais de 15 milhões de americanos (4,6% da população total) receberam algum tipo de assistência médica remotamente no ano passado, de acordo com a American Telemedicine Association [14], que espera que esses números cresçam por volta de 30% neste ano.

Mas nada – ainda – significa dizer que a Telemedicina tem encontrado o seu caminho em todos os meandros da medicina. Uma pesquisa recente entre 500 consumidores interessados em tecnologia feita pela empresa HealthMine concluiu que 39% deles nunca não tinha ouvido falar de Telemedicina, e daqueles que não tinham usado o serviço, 42% deles disseram que preferiam as consultas pessoais com os médicos. Em uma pesquisa com 1.500 médicos de família, apenas 15% tinha usado em as práticas de Telemedicina, mas 90% disseram que eles usariam a Telemedicina se fossem devidamente reembolsados. Always money!

A medida que a Telemedicina evolui para um “padrão” – a despeito das “forças contrárias atuais” – em algum ponto não muito distante no futuro ela vai tornar-se simplesmente “Medicina”. Tem gente acreditando que isso vai durar em torno de 10 anos [15-16]. A estrutura da Telemedicina evoluirá com grande velocidade baseada na usabilidade de novas tecnologias de comunicações e dispositivos/sensores que vão possibilitar que os exames de Telemedicina sejam efetuados como se fossem uma “consulta presencial”.

Uma área onde a Telemedicina aparenta que terá um sucesso antecipado é o mercado de saúde corporativo [17]. A maioria dos empregadores nos EUA estão ofertando a cobertura de serviços de Telemedicina e habilitando que seus empregados se conectem com um médico por telefone usando voz e também vídeo. Espera-se que em 2020 os planos de saúde do mercado corporativo serão 100% comandados pela Telemedicina [18]. Esse é um nicho que poderia ser utilizado no Brasil nos planos de saúde corporativos. Pense nisso quando quiser inovar!

Um outro segmento onde a Telemedicina também está sendo explorada é o setor público. Aqui temos alguns exemplos [16.1].

Mas apesar de tudo, para o rápido crescimento da Telemedicina, questões e desafios significativos ainda precisam ser superados. Regras que determinam e regulam a Telemedicina diferem muito de estado para estado nos EUA, bem como, nos diferentes países pelo mundo afora e, estão em constante evolução. Os grupos de médicos estão a emitindo diferentes orientações sobre os cuidados a serem ofertados via Telemedicina que considerem adequadas para serem entregues para os consumidores e em que fórum.

Alguns críticos também questionam se a qualidade dos cuidados de saúde ofertada será mantida com a rápida expansão de mercado da Telemedicina. E também há a questão de quem “paga a conta” dos serviços médicos. No caso das operadoras de saúde, a cobertura do seguro de saúde varia de plano para plano de saúde, e um grande consumidor que é o Governo Federal, no caso dos EUA, cobre apenas uma pequena parte dos serviços de Telemedicina. No Brasil, ainda estamos há “anos luz” da Telemedicina no nosso Ministério da Saúde!

A Telemedicina está se desenvolvendo bem nos EUA. A China também está apostando na Telemedicina para resolver os seus diversos problemas de Saúde [19]. Os países europeus estão atrás dos EUA em relação à maturidade da Telemedicina mas estão começando a se interessar pelo tema [20].

O futuro da Telemedicina vai depender de como os reguladores, fornecedores, contribuintes e os pacientes podem enfrentar esses desafios.

A seguir vamos destacar algumas questões que estão relacionadas com o cenário da Telemedicina:

Os pacientes valorizam a qualidade pela conveniência?

Nos EUA, os serviços de mais rápido crescimento em Telemedicina conectam consumidores com médicos que eles nunca conheceram através do telefone, vídeo ou “visitas” de e-mail sob demanda 24/7. Tipicamente, estes contatos são para questões não emergenciais, como resfriados, gripes, dores de ouvido e erupções cutâneas, e custam cerca de US$ 45, em comparação com o preço de cerca de US$ 100 em um consultório médico, ou US$ 160 em uma clínica de cuidados urgentes ou US $ 750 (ou mais) para um atendimento de emergência.

Muitos planos de saúde e empregadores apressaram-se em oferecer os serviços de Telemedicina e também promovê-los como uma forma conveniente para que os beneficiários possam obter cuidados médicos sem terem que sair de casa ou do trabalho. Neste ano, cerca de três quartos dos grandes empregadores vão oferecer consultas médicas virtuais como um benefício aos empregados, em comparação aos 48% no ano passado. Como vimos acima existe uma expectativa que em 2020 cem por cento dos serviços médicos das empresas sejam baseados em serviços de Telemedicina.

Empresas de web, como Teladoc [21], Doctor on Demand [22] e American Well [23] esperam proporcionar cerca de 1,2 milhão de tais consultas médicas virtuais este ano, o que representa um aumento de 20% em relação ao ano passado, de acordo com a Associação Americana de Telemedicina.

Mas os críticos temem que esses serviços de Telemedicina possam estar sacrificando a qualidade por causa da conveniência. Consultar pacientes de forma aleatória que um médico nunca vai encontrar, dizem eles, fragmenta ainda mais o sistema de saúde, e até mesmo questões menores, tais como infecções respiratórias superiores não podem ser bem avaliadas por um médico que não pode ouvir o seu coração, a “cultura” da sua garganta ou sentir suas glândulas inchadas.

Em um estudo do JAMA de Dermatologia julho assado [24], os pesquisadores que colocaram doentes com problemas de pele para buscar ajuda através de 16 sites de telemedicina tiveram resultados inquietantes. Em 62 encontros, apenas 32% discutiram os potenciais efeitos colaterais de medicamentos prescritos. Vários sites tiveram erros de diagnóstico, principalmente porque eles não conseguiram fazer perguntas básicas de acompanhamento, os pesquisadores informaram [25].

“A Telemedicina detém uma enorme promessa, particularmente em dermatologia, mas esses sites ainda não estão prontos para o horário nobre”, diz Jack Resneck, da UCSF, dermatologista e autor líder do estudo da JAMA.

A American Telemedicine Association e outras organizações começaram com programas de “acreditação” para identificar locais de Telemedicina de alta qualidade [25.1]; a Associação também informa para os consumidores tomarem cuidado com sites que vendem produtos.

A Associação Médica Americana (AMA) aprovou recentemente novas diretrizes éticas para a Telemedicina, chamando os médicos para participar e reconhecer as limitações de tais serviços e, também, para garantir que eles tenham informações suficientes para fazer recomendações clínicas [26-29].

O relatório final da AMA ainda não foi publicado, mas em breve o texto completo da “linguagem” da AMA irá potencialmente adicionar as novas diretrizes éticas para os seus membros.

A decisão da AMA é um bom estímulo para o mundo … estas novas diretrizes podem servir de exemplo para auxiliar a situação de Telemedicina aqui no Brasil que é extremamente “conservadora e restritiva” como ainda veremos aqui nessa matéria.

No entanto, nem sempre há acordo sobre quais são os limites dos exames médicos virtuais. O Jason Gorevic, CEO da Teladoc, diz que seus médicos utilizam mais de 100 diretrizes desenvolvidas especificamente para prestação de cuidados à distância, incluindo uma escala de cinco pontos para determinar se uma determinada dor de garganta é provavelmente devido a uma infecção por estreptococos que merece antibióticos. Os Centros para Controle e Prevenção de Doenças oficiais, no entanto, aconselha aos médicos a prescrever antibióticos apenas para casos confirmados por um rápido teste ou por uma cultura da garganta.

Quem paga pelos serviços de Telemedicina?

Enquanto os empregadores e planos de saúde estão ansiosos para cobrir as visitas de cuidados urgentes virtuais, as seguradoras têm sido mais reativas a pagar pelos serviços de Telemedicina, quando os médicos usam telefone, e-mail ou vídeo para consultar os pacientes existentes sobre questões continuadas. “É muito difícil receber o pagamento, a menos que você veja fisicamente o paciente”, diz Peter Rasmussen, um neurocirurgião e diretor médico de saúde a distância na Cleveland Clinic [30].

Nos EUA cerca de 32 estados já aprovaram as leis “paridade”, exigindo que seguradoras privadas de saúde reembolsem os médicos para os serviços prestados remotamente se o mesmo serviço já é coberto de forma presencial, embora não necessariamente no mesmo ritmo ou frequência. O serviço Medicare do Governo Federal americano fica ainda mais para trás. O plano de saúde federal para os idosos abrange um pequeno número de serviços só de Telemedicina para os beneficiários nas zonas rurais e somente quando os serviços são prestados em um hospital, consultório médico ou clínica. Vários Projetos de Lei no se encontram no Congresso americano para expandir a cobertura do Medicare federal para serviços de Telemedicina e já têm o apoio bipartidário no Congresso. Os opositores temem que essa expansão seja onerosa para os contribuintes, mas os proponentes dizem que seria economizar dinheiro no longo prazo e, estimam algo em torno de 2 BUS$ em 10 anos, de acordo com uma estimativa da Avalere Health, uma empresa de consultoria.

As consultas médico-a-médico também raramente são cobertas pelas seguradoras. Os sistemas de saúde, como a Mercy, a conceituada Clínica Mayo e a Cleveland Clinic que proporcionam supervisão e “expertise” sobre derrames, unidades de cuidados intensivos e outros cuidados especiais para redes de hospitais menores geralmente cobram tipicamente deles uma taxa mensal, que geralmente não pode ser cobrada dos pacientes.

Esses acordos permitem que os pequenos hospitais para prestem cuidados de alto nível para os seus pacientes e que possam anunciar parceiras com os sistemas de cuidados de saúde de classe mundial. E é mais barato do que contratar os seus próprios especialistas. Este também pode ser um nicho a ser explorado no Brasil!

Especialistas dizem que mais hospitais estão propensos a investir em sistemas de Telemedicina a medida que eles abondonem a forma de pagamento “fee-for-service” e adotem os contratos gerenciados por “tipo de cuidado” que proporcionam a eles uma taxa fixa para o atendimento de pacientes e permitem absorver todas as economias que conseguem.

Sistema Regulatório da Telemedicina

Como os EUA é o país mais evoluído atualmente em relação a Telemedicina, ele servirá de exemplo para outros países no que se refere a regulação desses serviços como “first mover”.

Nos EUA, historicamente, a regulação da medicina em geral tem sido deixada para os estados americanos individualmente. Mas alguns membros da indústria afirmam que isto é ruim pois os provedores têm que conviver com 50 conjuntos diferentes de regras, taxas de licenciamento e até mesmo definições de “prática médica” que fazem menos sentido em uma “era” da Telemedicina e essa diversidade está dificultando o seu crescimento.

Atualmente, os médicos americanos devem ter uma licença válida no estado em que o paciente está localizado para prestar os serviços médicos, o que significa que as empresas virtuais de Telemedicina podem atender com os usuários somente com médicos licenciados localmente. Isso também causa dificuldades administrativas para centros médicos de atuação mundial (“world class”) que atraem pacientes de todo o país.

Na Clínica Mayo, os médicos que tratam os pacientes quando eles recebem alta podem seguir com eles via telefone, e-mail ou chats na web quando voltam para casa, mas eles só podem discutir as condições médicas que eles são tratados de forma presencial. “Se o paciente quer falar sobre um novo problema, o médico tem que ser licenciado nesse estado para discutir o assunto. Se não, o paciente deve conversar com o seu médico de cuidados primários sobre isso”, diz Steve Ommen, um cardiologista que dirige o programa Cuidados Conectados da Clínica.

Até o momento, 17 estados já aderiram a um “procedimento” que irá permitir que um médico licenciado num Estado-membro possa obter rapidamente uma licença em um outro estado. Congratulando-se com o movimento, alguns proponentes de serviços de Telemedicina preferem estados que honrem automaticamente um certificado do outro, como fazem com a carteira de motorista. “Você não tem que parar obter uma nova carteira de motorista a cada vez que você entra em um novo estado americano”, diz Jonathan Linkous, CEO da Associação de Telemedicina Americana.

Mas os estados americanos não são sensíveis para entregar o controle da prática médica, e a maioria está considerando novos regulamentos de atendimento virtual. Este ano, mais de 200 Projetos de Lei relacionados com a Telemedicina foram introduzidas em 42 estados, muitos dos quais sobre os serviços Medicaid do Governo Federal que cobrirão e se as instituições de saúde (“payers”) reembolsariam o monitoramento de pacientes à distância, bem como tecnologias de armazenamento-e-envio (onde os pacientes e os médicos enviam registros, imagens e notas em momentos diferentes), além do atendimento em tempo real por telefone ou vídeo. “Vários estados ainda estão tentando definir Telemedicina”, diz Lisa Robbin, diretora de advocacia da Federação dos Comitês Médicos dos Estados.

Como pudemos notar acima, o ambiente de Telemedicina está em verdadeira “ebulição” nos EUA e será cada vez maior pois a tecnologia vai evoluir (comunicações + dispositivos incluindo realidade aumentada) e as operadoras de saúde vão enxergar nesses serviços uma forma de ajudar na redução dos seus custos dos seus serviços médicos.

Como já sinalizamos a situação da Telemedicina no Brasil é muito ruim … ainda! Em nosso país, a legislação médica é muito “conservadora e restritiva” [31-34]. Precisamos mudar essa realidade por aqui. Temos que evoluir com a Telemedicina no nosso país! Ela será muito importante para os pacientes e também para as operadoras de saúde. A nossa situação já começa a ser criticada na mídia: “Os médicos precisam acordar. O Conselho Regional de Medicina está em um ritmo que vai deixar aberto o mercado de telemedicina para médicos estrangeiros e fechado para os brasileiros” diz Cris Benvenuto, médica e empreendedora do Medicinia [35]. Veja mais sobre a polêmica sobre o atendimento eletrônico aqui no nosso país [36].

O que conta como prática médica?

O volume explosão das informações de saúde na Internet está levantando novas questões sobre o que constitui a prática da medicina. Algumas empresas baseadas na web permitem que os consumidores consultem médicos no exterior, que não têm licenças médicas nos EUA, mas eles se isentam de penalidades pois “dizem” que estão fornecendo “apenas” informações e conselhos médicos!

O site FirstDerm convida os usuários a fazer “upload” de fotos e uma descrição de seus problemas de pele e diz que “um dermatologista do seu time” responderá dentro de 24 horas com uma possível identificação das opções de condições e tratamento, por US$ 25,00. A maioria dos dermatologistas do site estão na Europa. O CEO Alexander Borve da FirstDerm diz que “não existe uma relação médico-paciente”, porque ambos os médicos e pacientes permanecem anônimos. Uma coisa não tem nada a ver com a outra coisa!

Um outro site, o First Opinion, conecta os usuários com os médicos na Índia para chats na web, mas um aviso no site afirma que estes chats são apenas “interações sociais.” Se uma prescrição médica ou um teste de laboratório é justificado, um médico licenciado localmente entra na conversa por uma taxa de US$ 39,00.

Os serviços acima podem configurar uma “prática médica” sem uma licença adequada? Nos EUA, a definição exata varia de estado para estado, e as juntas médicas estaduais geralmente não investigam casos individuais a menos que um paciente apresente uma queixa formal. Mesmo assim, os conselhos médicos têm jurisdição somente sobre os médicos individuais licenciados em seu estado e, não sobre empresas, ou médicos no exterior, afirma a “Federation of State Medical Boards”

Como isso muda da competição?

A Telemedicina está também abalando as relações tradicionais entre provedores e pagadores de serviços de saúde e alimentando o surgimento de “megabrands” médicas cujos especialistas estão cada vez mais competindo por pacientes nos “redutos” de cada um.

Seguradoras, tais como a Anthem Blue Cross e UnitedHealthCare Group (sobre esta vimos acima) estão ofertando os seus próprios serviços médicos virtuais diretamente ao consumidor, em vez de simplesmente pagar (reembolsar) para os membros do plano de saúde usar os serviços dos fornecedores na web. Os principais sistemas de saúde nos EUA estão mobilizando seus médicos disponíveis para “follow-ups” virtuais e gestão de doenças crônicas, bem como, visitas de cuidados urgentes, para pacientes novos e também para os existentes. Sobre os serviços de Telemedicina da Anthem Blue Cross ver [39] e aqui tem o Manual do Serviço de Telemedicina da seguradora [40].

Os centros acadêmicos John Hopkins Medicine, Stanford Medical Center, os parceiros de saúde afiliados da Harvard Healthcare e outros centros da “academia” também estão ofertando os serviços de consulta à distância. A Americana Well [23], que fornece software para programas de Telemedicina para muitos dos hospitais, espera tornar-se “a Amazon dos cuidados de saúde”, como diz o seu CEO Roy Schoenberg oferecendo um “marketplace” de programas de Telemedicina de “marca” para os hospitais “top” dos EUA.

A Cleveland Clinic está trabalhando para criar uma oferta diferenciada de “Cleveland Clinic na Nuvem”, que permitiria que os pacientes em todo o país possa acessar seus médicos sem ir a Ohio (sede da empresa). Trata-se de uma “Cloud Telemedicine” (sic!). Dr. Rasmussen – diretor na Cleveland Clinic – prevê ainda fazer composição com clínicas de farmácias locais, laboratórios e centros de imagem para fornecer exames pessoais, se necessário. “Isto irá abrir um mundo de relações em toda uma gama de prestadores de cuidados de saúde que não temos visto até agora”, diz ele. Muito interessante! Já pensou em algo assim no Brasil?

Como vimos acima, a Telemedicina é um “caminho sem volta”. Em 10 anos ela vai virar o atendimento médico de “ponta cabeça”. Anote!

E nós aqui no Brasil para não “ficar chupando dedo” até nossa legislação médica se “modernizar” em relação a Telemedicina, podemos começar a prestar serviços de Telesaúde utilizando psicólogos, nutricionistas, preparadores físicos, etc. Ao contrário do Conselho Federal de Medicina, o Conselho Federal de Psicologia não restringe o tele-atendimento. Com aqueles profissionais citados poderemos implementar vários serviços de saúde nas áreas de Obesidade, Diabetes, Tabagismo, entre outras, sem “trombar” com as restrições médicas atuais!