O remédio para atenuar o impacto do aumento dos custos com assistência à saúde passa por medidas que vão do relacionamento mais estreito entre operadoras e clientes ao uso mais racional dos serviços e a inovações tecnológicas
Por Marco Antonio Barbosa
O setor de saúde privada vem sofrendo sobremaneira com os sintomas da crise econômica. Ele vem sendo duramente afetado pela retração da atividade econômica e pelo aumento do desemprego, que impactam de forma direta seu mais importante produto, os planos coletivos empresariais. O cenário é desafiador para as operadoras, que, desde o começo de 2015, perderam cerca de 1,5 milhão de usuários, de acordo com dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). E também para seus clientes: as empresas que contratam planos coletivos e que precisam reduzir os custos da saúde sem afetar a qualidade dos serviços. O tratamento prescrito por especialistas da área inclui “remédios” como um relacionamento mais estreito entre operadoras e clientes, a criação de uma cultura do uso racional dos serviços de saúde e o emprego de inovações tecnológicas.

A “infecção” mais grave chama-se inflação médica, ou o índice Variação de Custos Médicos e Hospitalares (VCMH), que representa o aumento dos custos envolvidos em serviços e produtos de saúde. Nos últimos anos, esse índice vem crescendo em todo o mundo, mas, no Brasil, registra aumentos muito superiores aos da inflação oficial. “A inflação médica vem se aproximando dos 20% anuais nos últimos quatro anos. É por isso que as despesas com planos de saúde se tornaram o segundo maior custo relativo a pessoal nas empresas brasileiras, atrás apenas da folha de pagamento”, diz Severino Benner, CEO do Grupo Benner, empresa especializada em gestão de negócios no setor de saúde. Além da influência do contexto macroeconômico negativo, fatores particulares empurram a inflação médica para o alto: introdução de novos equipamentos e tecnologias, provisões de verbas para custos judiciais, fraudes, uso indiscriminado (e, às vezes, exagerado) de consultas, exames e internações. “O Brasil é o campeão mundial do número de exames pedidos por consulta. Os usuários não têm essa consciência e as operadoras não questionam. Isso gera desperdício e, consequentemente, aumento de preços”, afirma Benner.

As empresas vêm adotando estratégias diversas para contrabalançar a alta nos custos. Uma das soluções é o downgrade, ou a troca de um plano mais completo por outro mais enxuto (e mais barato). “O fato é que a rede hospitalar privada brasileira tem instalações dignas de primeiro mundo, mas que estão acima da capacidade de pagamento da sociedade”, pensa Sérgio Galvão, ex-diretor de Gestão da Rede Referenciada da Bradesco Saúde, hoje consultor na Qualicorp Gama. “Diante disso, vemos empresas migrando para planos de baixo custo, com redes mais restritas e uma gestão mais verticalizada.” A coparticipação – modelo no qual os usuários dividem com o empregador os custos de exames e consultas – também vem aumentando. “A coparticipação é um mecanismo pedagógico. O beneficiário tende a usar com mais critério e a avaliar a relação entre o custo e o benefício de um atendimento ou de uma cirurgia”, reflete Galvão.

Historicamente, a gestão dos planos de saúde contratados por uma empresa é atribuição da área de recursos humanos (RH). Isso vem mudando nos últimos anos. “Os planos eram vistos como instrumentos para retenção de funcionários e melhoria do clima organizacional, às vezes, sem uma avaliação sobre as reais necessidades da empresa”, relembra Irlau Machado, CEO do Grupo NotreDame Intermédica, que atende a mais de 3 milhões de associados e a cerca de 5.000 empresas. “Hoje, o RH já entende que não basta ter um bom plano: ele tem de ser sustentável financeiramente também. Por isso, muitas empresas passaram a envolver suas áreas de compras e o departamento financeiro na hora de contratar uma operadora de saúde.” Com mais informação à disposição das contratantes, a gestão dos planos pode ser mais detalhada. “Por exemplo, uma empresa interessada em contar com um prestador específico agora tem como saber o custo exato daquele prestador dentro do valor pago pelo plano, para avaliar se vale a pena ou não”, narra Machado.

Diretora de Recursos Humanos da rede varejista Walmart, Janaína Maia reflete, em sua experiência, algumas dessas realidades expostas pelos especialistas. “Quando eu assumi a área de Benefícios, as negociações com as operadoras já eram realizadas pela área de Compras Indiretas da empresa. Entendemos que esse modelo garante um trabalho em parceria visando aos melhores resultados para todos”, conta a executiva. Responsável pela gestão dos benefícios de mais de 72 mil empregados, Janaína está atenta ao controle de custos e à importância de conscientizar os beneficiários sobre o uso equilibrado do plano de saúde. “Nosso foco é a gestão completa do modelo de assistência médica que praticamos. Isso inclui a acurácia dos dados enviados para as operadoras, as análises profundas dos dados de sinistralidade e o acompanhamento dos casos críticos. Já o beneficiário tem a responsabilidade de usar o plano de forma consciente, fazendo exames e consultas preventivas que possibilitarão um melhor planejamento em caso da descoberta de uma doença grave”, diz ela.
Gestão de sinistros
Em um cenário que demanda o máximo de contenção possível, a gestão de sinistros – mecanismo que permite saber quem aciona o plano, por quais motivos e quais recursos estão sendo usados – ganha importância fundamental. Uma gestão efetiva permite ajustar os recursos dos planos às demandas reais dos usuários e identificar pontos de desperdício e utilização indevida. “É preciso trabalhar com uma forte regulação médica, que inclua o gerenciamento de exames, órteses, próteses, materiais especiais e o tempo de permanência nas internações. Isso ajuda a chegarmos a uma condição de precificação justa e adequada”, exemplifica Miguel Brondi, diretor comercial da Unimed Campinas. Esse esforço deve ser complementado pela disseminação de conceitos de educação em saúde entre os beneficiários e também dentro da rede de atendimento. “Cuidar da saúde no dia a dia como compromisso de vida, o que inclui fazer exames preventivos com assiduidade, é um forte aliado da gestão de sinistros. É uma atitude capaz de evitar o surgimento ou agravamento de doenças importantes, que podem se tornar crônicas.”

Enrico De Vettori, sócio-líder da Deloitte para o atendimento à indústria de Life Sciences & Health Care, acredita que a tecnologia oferece grandes perspectivas a todos os agentes para a maior eficiência da gestão em saúde. “As crescentes oportunidades nas áreas de tecnologia e health analytics serão vetores de mudança em resposta ao comportamento da inflação em saúde, pois trarão, de forma preditiva, os caminhos dos riscos atrelados aos sinistros”, afirma.

Para além das iniciativas que podem ser tomadas por operadoras e contratantes, a judicialização dos planos de saúde é um assunto cada vez mais em pauta. Diante das carências dos serviços públicos de saúde e dos custos crescentes do atendimento na rede privada, as ações judiciais visando obrigar as operadoras a prestarem determinados atendimentos ou procedimentos específicos se tornaram uma epidemia. De acordo com aAssociação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), os valores gastos pelas operadoras em disputas judiciais pularam de R$ 558 milhões, em 2013, para R$ 1,2 bilhão, em 2015. Desse total, pelo menos R$ 320 milhões foram empregados em ações referentes a procedimentos não cobertos pelos contratos dos planos.

Leandro Fonseca, diretor adjunto de Normas e Habilitação das Operadoras na Agência Nacional de Saúde (ANS), acredita que muitos desses casos se devem por falta de diálogo e cooperação entre as partes. “A recorrência ao Judiciário tem impactado a sinistralidade das carteiras. Cabe checar se não há falhas na interação e na comunicação entre as operadoras e os usuários e quais são as demandas inapropriadas”, diz.

Irlau Machado, da NotreDame Intermédica, concorda. “Muita coisa poderia ser solucionada com conversa. A grande maioria dos casos é de situações em que os contratos claros entre a empresa e a operadora são descumpridos. As operadoras não conseguem absorver os custos, que são repassados para todos os usuários do sistema”, considera. Leandro Fonseca lembra que, recentemente, o Conselho Nacional de Justiça e a ANS assinaram um termo de cooperação técnica segundo o qual se comprometiam a trocar dados sobre os planos de saúde, a fim de reduzir o número de demandas judiciais e agilizar aquelas já em curso. “A troca de informações técnicas e judiciais vai viabilizar uma solução célere entre beneficiados e operadoras, sem a necessidade de se chegar ao tribunal.”

Sérgio Galvão, consultor na Qualicorp Gama, resume o panorama: “Vivemos uma das piores crises para a saúde privada, que depende muito do nível de emprego e do desempenho da economia. Ninguém está satisfeito: consumidores, médicos ou operadoras. O setor precisa se reinventar e isso passa por um pacto entre todas as partes envolvidas. A nova realidade abre oportunidades para operadoras que tenham redes bem negociadas, que invistam em prevenção e na gestão de casos crônicos, e que buscam parcerias com as equipes médicas, reduzindo custos.”
A cura pela gestão da tecnologia
A aplicação de inovações tecnológicas no campo da saúde suplementar não se restringe à sua parte mais visível – tomógrafos, órgãos artificiais, terapias genéticas etc. No âmbito da administração dos planos de saúde, novas ferramentas de tecnologia da informação também estão mudando o relacionamento entre operadoras e clientes. O estudo “Healthcare and Life Sciences – Predictions 2020”, editado pelo Deloitte Centre for Health Solutions, aponta entre as principais tendências para o setor a entrada em cena da medicina digital e do uso de tecnologias vestíveis (wearables) aplicadas aos serviços de saúde. E soluções como a utilização de big data e analytics permitem uma gestão mais focada nas individualidades de cada paciente, aprimorando o atendimento e a qualidade de vida dos beneficiários.

“Nos Estados Unidos, o Hitech Act e o Sunshine Act permitiram um enorme investimento, na última década, em tecnologia para a transformação da informação na saúde. Por meio do primeiro, prontuários eletrônicos se tornaram uma importante ferramenta de monitoramento e engajamento do fluxo do paciente. Já o segundo trouxe mais transparência para a relação entre as indústrias farmacêutica, de materiais e equipamentos médicos e a comunidade médica”, afirma Enrico De Vettori, sócio-líder da Deloitte para o atendimento à indústria de Life Sciences & Health Care.”

Severino Benner, CEO do Grupo Benner, lembra que, nos Estados Unidos e na Europa, determinados tipos de consultas são realizadas virtualmente, via internet. “São atendimentos básicos, que dispensam uma visita presencial, com o uso de chats. Não têm fila, não têm espera, e os custos são muito menores. A regulamentação do setor precisa mudar, para permitir esse tipo de consulta no Brasil”, diz. O especialista também aposta no potencial das ferramentas analytics no apoio à medicina preventiva. “É possível monitorar os empregados com doenças crônicas e prever procedimentos de baixo custo para lidar com as doenças, além de descobrir o tipo de procedimento que concentra os maiores gastos, analisar sinistros e fazer projeções para os próximos anos.”