O Affordable Care Act de 2010, ou chamado de “Obamacare” trouxe importantes mudanças na lógica da prestação de serviços de saúde nos Estados Unidos. Um dos pilares desta mudança é o forte investimento em modelos de Pagamento por Performance. Todos os modelos de remuneração aos diferentes tipos de programas e serviços terão um componente de performance e isso virá com bônus e punição.

O MACRA (Medicare Access & CHIP Reauthorization Act) de 2015 trouxe importantes mudanças em como o Medicare paga os serviços de quem atende aos seus beneficiários.

O MACRA irá reformar o sistema de pagamento do médico iniciando em 2019, colocando a maioria dos médicos no Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) ou sistema de pagamento de incentivos baseados em mérito. Os médicos poderão ser isentos do MIPS e receber bônus demonstrando sua participação efetiva num outro programa chamado deAdvanced Alternative Payment Models (APMs) ou modelos de pagamento alternativos avançados, que se destinam a suportar uma maior flexibilidade na prestação de cuidados de saúde associados a uma maior responsabilização pela eficiência e melhoria do cuidado.

Estes dois caminhos fazem parte do Quality Payment Program (Programa de Pagamento por Qualidade).

O MIPS combina uma série de programas já existentes nos EUA para apenas um, onde os profissionais da saúde elegíveis serão avaliados em quatro componentes: qualidade, uso de recursos, melhoria da prática clínica e uso de registros eletrônicos em saúde certificados.

Nos primeiros dois anos (2019 e 2020) os profissionais da saúde elegíveis serão os médicos, assistentes médicos, enfermeiras anestesistas certificadas e enfermeiras especialistas e grupos médicos.

Este sistema de incentivo é um modelo de P4P que ajusta os pagamentos destes profissionais baseados em indicadores derivados de cuidados prévios.

O programa não é obrigatório, mas se estima que a grande maioria dos profissionais participarão.

Os pagamentos serão ajustados positiva ou negativamente, iniciando em 4% em 2019 e passando a 9% em 2022.

A preocupação de alguns autores com esta proposta é que as medidas de qualidade não estão contempladas adequadamente, podendo deixar de fora alguns aspectos importantes da qualidade. Além disso, o modelo não capturará as diferenças de complexidades dos pacientes.

Por outro lado, o APM propõe novas formas de pagamento aos provedores de serviços de saúde que atendem aos beneficiários do Medicare. Como exemplo de APM temos as ACO(Accountable Care Organizations), os PCMH (Patient Centered Medial Homes) e os pagamentos por episódios (Bundles Payments), que traz novos modelos de atenção, onde aumenta o nível de responsabilização pelo cuidado destes prestadores. As ACOs e osBundles Payments eu abordarei com mais profundidade em artigos futuros.

Entre 2019 e 2024 o pagamento aos prestadores de serviços destas modalidades será através de incentivo de valor fixo. Um dos objetivos é aumentar a transparência dos modelos de pagamentos dos médicos.

Não é pretensão deste artigo de rápida leitura uma revisão sistemática do P4P nos EUA. A ideia é despertar o interesse do leitor e disponibilizar alguns links de acesso para quem tiver interesse de aprofundar os estudos.

Por outro lado, considero importante nesta análise a percepção de que, invariavelmente, o modelo de avaliação e pagamento por performance chegará ao médico individualmente nos EUA. Até 2019 as ações estão sendo feitas para hospitais, grupos médicos e outros prestadores. O desafio de individualizar a avaliação é enorme e o risco de uma avaliação inconsistente é grande.

O modelo GPS.2iM© que temos aplicado no Brasil há mais de 4 anos, já possibilita esta avaliação individualizada do médico, embora tenhamos vários projetos de avaliação do desempenho de outros prestadores.

Este modelo preconiza uma avaliação centrada na qualidade da assistência considerando medidas de estrutura, eficiência, efetividade e experiência do paciente. Mais de 30 mil médicos estão sendo avaliados com esta metodologia atualmente. No entanto, menos de 2% destes médicos possuem a sua remuneração atrelada ao desempenho. Mas vale ressaltar em vários destes programas, os médicos já recebem incentivos não financeiro com base no seu desempenho. Estimamos que mais da metade destes profissionais deverão receber este tipo de incentivo nos próximos meses.

Estou apostando que a evolução para pagamento por performance, não apenas destes profissionais, mas de toda a rede de prestadores de serviços, seja pública ou suplementar, será natural. É só atentar para o discurso do novo Ministro da Saúde e entender as entrelinhas de algumas Resoluções Normativas da ANS.