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Pagamento por Performance em Centros Médicos Verticalizados
31/05/2016
A verticalização de centros médicos pelas operadoras de planos de saúde tem sido uma estratégia para redução dos custos e melhoria do acesso aos serviços de saúde. No entanto, o sucesso deste modelo está diretamente ligado ao modelo de contratualização com a equipe médica.
O desafio, além desta revisão no modelo de remuneração, obviamente está no repensar do modelo de atenção que será oferecido pelo Centro Médico.
Algumas operadoras optaram em convidar médicos de sua rede credenciada, trazendo-os dos consultórios para atender em estruturas ambulatoriais próprias, remunerando o médico da mesma forma que ele recebia como credenciado em seu consultório ou por hora.
Outras optam em fazer uma “verticalização terceirizada”, contratando horas dos médicos em seus consultórios ou ainda remunerando um valor diferenciado para o atendimento dos beneficiários que forem encaminhados.
A melhor das opções vem sendo a verticalização centrada na atenção básica. Quase como trazendo o modelo do SUS para a saúde suplementar. Ainda muito será necessário evoluir neste modelo pelos inúmeros paradigmas a serem quebrados, mas é uma excelente estratégia.
Os estudos desenvolvidos pela nossa equipe, propiciaram a discussão de um modelo desafiador, mas perfeitamente exequível na saúde suplementar. Em termos gerais, a ideia é favorecer e estimular a gestão da informação a partir da integração dos dados assistenciais vindo de um robusto prontuário eletrônico (ferramenta obrigatória para um Centro Médico), do ERP do plano de saúde, e de outras fontes disponíveis de dados, como saúde ocupacional, programas de gerenciamento de crônicos, programas de benefícios farmacêuticos, dentre outros.
Além disso, é fundamental uma reorganização e hierarquização da rede, integrando, a partir das especialidades básicas, as demais especialidades. O modelo deve gerenciar a utilização e a demanda resolvendo a grande maioria dos problemas de acesso e todas estas ações devem gerar valor ao paciente. Sem este foco, o modelo está fadado ao insucesso.
Esta proposta só vai atingir os resultados esperados se o modelo de remuneração médica for repensado. Modelos prospectivos, como a remuneração por hora, e os modelos retrospectivos, como a remuneração por procedimento, se mostraram ineficientes. O primeiro traz o risco do subtratamento ou da seleção de risco. Já o segundo, o estímulo à superutilização. Várias evidências já demostraram isso.
Para minimizar estes efeitos perversos, o modelo de remuneração proposto é um modelo híbrido, remunerando o médico por hora, por produção e por performance. O componente de performance deve ser adicional e representar, no mínimo, 20% da remuneração final do médico e os indicadores devem ser centrados na qualidade da assistência, de acordo com o conceito que temos defendido (para maior aprofundamento no tema leia o livro: Pagamento por Performance, o desafio de avaliar o desempenho em saúde, Abicalaffe, 2015).
Os resultados deste modelo de verticalização foram impressionantes, impactando na redução do custo médio por consulta em mais de 35% quando comparado com as mesmas especialidades na rede aberta, além de uma redução expressiva nas solicitações de exames. Algumas especialidades tiveram uma redução de perto de 50%.
Além disso, o que mais impressionou, foi a procura do Centro Médico pelos beneficiários que tinham livre escolha. No segundo ano de funcionamento do Centro Médico, mais de 40% dos atendimentos eram de pacientes que tinham livre acesso à rede. Ou seja, os pacientes optaram, livremente, por procurar o Centro Médico, ao invés de ter uma livre escolha na rede credenciada, quebrando um paradigma que ainda muitos gestores têm, onde uma boa rede credenciada é uma rede ampla. Ficou comprovado que uma boa rede é uma rede custo efetiva, que leva ao paciente uma boa percepção de valor.
Fonte: Abramge
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