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Planos de saúde são obrigados a cobrir teste rápido da dengue
13/04/2016
Exame para identificar doença integra lista de procedimentos obrigatórios para convênios médicos determinada pela ANS
Em meio aos estragos que o mosquito Aedes aegypti tem levado aos brasileiros, um direito do consumidor vem sendo deixado de lado com as preocupações com as doenças. Os testes rápidos para diagnósticos de dengue e chikungunya são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde desde janeiro deste ano. Mas, de acordo com especialistas, muitos consumidores, sem saber dessa obrigatoriedade, pagam pelos procedimentos, que atualmente custam cerca de R$ 200. Porém, a Associação Brasileira de Defesa dos Consumidores (Proteste) pede ao beneficiário dos planos para não pagar por aquilo que lhe é de direito.
Com mais de 6 mil casos de dengue e quatro mortes em decorrência da doença em Belo Horizonte, o medo da enfermidade é realidade na cidade e no país, onde, somente este ano, já foram cerca de 400 mil casos e 51 óbitos. Sobre a febre chikungunya, há 284 confirmações no Brasil, segundo o Ministério da Saúde. Em Minas, já são cinco casos confirmados. “Com essa epidemia que o país vive, tem crescido em nosso escritório a demanda por reembolso dos testes para as doenças pelo plano de saúde”, avisa a advogada especialista em direito médico, Luciana Dadalto.
Ela conta que como o valor de um teste para as doenças é, geralmente, baixo, os usuários dos planos acabam pagando pelo exame, sem saber que a cobertura das operadoras é obrigatória, e muitos ainda não correm atrás do reembolso. “A pessoa vai a uma consulta eletiva e o médico, por exemplo, pede esse teste. Por comodidade ou por falta de informação, o beneficiário paga pelo procedimento. Quando recorre pelo reembolso o paciente vê que o valor que pagará a um advogado não compensa, então, desiste do seu direito”, comenta Dadalto.
No entanto, ela diz que o consumidor pode e deve, em caso de pagar pelo serviço, recorrer no juizado especial, onde não vai precisar do advogado. “Vivemos em uma política de não ir atrás dos nossos direitos. E isso é uma grande problemática do direito do consumidor. Temos uma das legislações mais avançadas do mundo, mas, na prática, o cidadão deixa esse direito para trás”, reclama.
RELAÇÃO Desde janeiro deste ano, os planos de saúde foram obrigados a cobrir 21 novos procedimentos, entre eles os testes rápido para dengue e para febre chikungunya. A lista foi divulgada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 28 de outubro de 2015. No caso dos males trazidos pelo Aedes aegypti, a obrigatoriedade foi uma vitória da Proteste que, segundo a coordenadora institucional do órgão, Maria Inês Dolci, demorou três anos para ser alcançada. “Pedimos na época em que havia um surto de dengue no país e esperamos todo esse tempo”, explica.
Segundo a ANS, desde janeiro deste ano, tanto os testes rápidos como a sorologia Elisa (IgG e IgM) têm cobertura obrigatória prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. É por essa obrigatoriedade que, segundo Maria Inês Dolci, o beneficiário dos planos não deve desembolsar nada para pagar pelo procedimento. “Como é algo novo, muitas pessoas talvez ainda não saibam desse direito. Mas, de qualquer maneira, os usuários não têm que pagar por esse serviço. Se pagarem e depois recorrerem, a empresa pode alegar que não vai ressarcir pois já estava prevista a cobertura. Por isso, a nossa orientação é de que o usuário das operadoras não devem desembolsar um centavo pelos testes”, alerta.
A gerente corporativo de relacionamento comercial do Grupo Hermes Pardini, Paula Gomide, diz que, atualmente, as maiores operadoras estão cumprindo o que prevê a ANS. “Há algumas em que isso está em negociação, mas, em nossos laboratórios, temos a política de não negar isso ao beneficiário. Quando há um cliente para fazer o teste e ele não é coberto pelo seu plano, nós corremos atrás da negociação e a pessoa é atendida normalmente”, garante. Ela diz que é preciso que os usuários fiquem atentos em relação ao tipo de teste que têm cobertura obrigatória pelos planos.
“O que temos observado é que às vezes os médicos solicitam exames para dengue ou chikungunya que não estão previstos no roll de cobertura da Agência Nacional de Saúde (ANS)”, diz. Por isso, Gomide aconselha o consumidor a pesquisar, no site da ANS, informações sobre as coberturas obrigatórias. Maria Inês Dolci rebate e diz que não existe negociações. “Estamos falando de uma obrigatoriedade, não pode existir operadoras que ainda estão negociando essa cobertura”, reclama.
Apelo para incluir exame para zika
Temido pelas grávidas por estar relacionado à microcefalia em bebês, o zika vírus, não tem cobertura dos planos para o teste. Frente a esta nova e alarmante realidade, a Proteste defende que, ainda que não previsto no rol de procedimentos, o exame RT-PCR, assim como os exames rápidos que estão sendo desenvolvidos e serão disponibilizados comercialmente na rede privada de saúde, tenham cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, para garantir os melhores e mais eficazes diagnósticos e tratamentos da doença.
O órgão defende que não se pode aguardar uma nova atualização do rol de procedimentos para daqui a dois anos. “E nem as operadoras de planos de saúde podem restringir ou excluir sua responsabilidade quanto aos procedimentos que, pelas circunstâncias emergenciais, se mostram indispensáveis para oferecimento de um tratamento digno e eficaz”, afirma Maria Inês Dolci. Segundo ela, por enquanto, estão sendo feitas reuniões com ANS para tornar os testes obrigatórios para os planos. “É uma questão de urgência e nós esperamos essa sensibilidade da ANS”, cobra.
De acordo com dados do Ministério da Saúde, chegou a 1.046 o número de bebês com microcefalia ou alterações do sistema nervoso no país. Do início da epidemia do vírus, registrado em outubro, até o dia 2 de abril, foram confirmadas 51 mortes durante a gestação ou após o parto por alterações no sistema nervoso central. Ainda é investigada a relação de outras 148 mortes com possíveis decorrências da zika.
COBERTURA Além dos testes rápidos, outros exames complementares também podem ser utilizados para o diagnóstico da dengue e são cobertos pelos planos, como: hemograma, contagem de plaquetas, prova do laço, dosagem de albumina sérica e transaminases, além de radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome e outros exames, conforme necessidade (glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma). O tratamento para essas doenças – dengue, zika e chikungunya – é clínico e baseia-se no controle dos sintomas das doenças e também é coberto pelos planos.
O plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo também.
Procedimentos
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. O rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei. Deve-se observar também a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência). Mais informações: www.ans.gov.br
Em meio aos estragos que o mosquito Aedes aegypti tem levado aos brasileiros, um direito do consumidor vem sendo deixado de lado com as preocupações com as doenças. Os testes rápidos para diagnósticos de dengue e chikungunya são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde desde janeiro deste ano. Mas, de acordo com especialistas, muitos consumidores, sem saber dessa obrigatoriedade, pagam pelos procedimentos, que atualmente custam cerca de R$ 200. Porém, a Associação Brasileira de Defesa dos Consumidores (Proteste) pede ao beneficiário dos planos para não pagar por aquilo que lhe é de direito.
Com mais de 6 mil casos de dengue e quatro mortes em decorrência da doença em Belo Horizonte, o medo da enfermidade é realidade na cidade e no país, onde, somente este ano, já foram cerca de 400 mil casos e 51 óbitos. Sobre a febre chikungunya, há 284 confirmações no Brasil, segundo o Ministério da Saúde. Em Minas, já são cinco casos confirmados. “Com essa epidemia que o país vive, tem crescido em nosso escritório a demanda por reembolso dos testes para as doenças pelo plano de saúde”, avisa a advogada especialista em direito médico, Luciana Dadalto.
Ela conta que como o valor de um teste para as doenças é, geralmente, baixo, os usuários dos planos acabam pagando pelo exame, sem saber que a cobertura das operadoras é obrigatória, e muitos ainda não correm atrás do reembolso. “A pessoa vai a uma consulta eletiva e o médico, por exemplo, pede esse teste. Por comodidade ou por falta de informação, o beneficiário paga pelo procedimento. Quando recorre pelo reembolso o paciente vê que o valor que pagará a um advogado não compensa, então, desiste do seu direito”, comenta Dadalto.
No entanto, ela diz que o consumidor pode e deve, em caso de pagar pelo serviço, recorrer no juizado especial, onde não vai precisar do advogado. “Vivemos em uma política de não ir atrás dos nossos direitos. E isso é uma grande problemática do direito do consumidor. Temos uma das legislações mais avançadas do mundo, mas, na prática, o cidadão deixa esse direito para trás”, reclama.
RELAÇÃO Desde janeiro deste ano, os planos de saúde foram obrigados a cobrir 21 novos procedimentos, entre eles os testes rápido para dengue e para febre chikungunya. A lista foi divulgada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 28 de outubro de 2015. No caso dos males trazidos pelo Aedes aegypti, a obrigatoriedade foi uma vitória da Proteste que, segundo a coordenadora institucional do órgão, Maria Inês Dolci, demorou três anos para ser alcançada. “Pedimos na época em que havia um surto de dengue no país e esperamos todo esse tempo”, explica.
Segundo a ANS, desde janeiro deste ano, tanto os testes rápidos como a sorologia Elisa (IgG e IgM) têm cobertura obrigatória prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. É por essa obrigatoriedade que, segundo Maria Inês Dolci, o beneficiário dos planos não deve desembolsar nada para pagar pelo procedimento. “Como é algo novo, muitas pessoas talvez ainda não saibam desse direito. Mas, de qualquer maneira, os usuários não têm que pagar por esse serviço. Se pagarem e depois recorrerem, a empresa pode alegar que não vai ressarcir pois já estava prevista a cobertura. Por isso, a nossa orientação é de que o usuário das operadoras não devem desembolsar um centavo pelos testes”, alerta.
A gerente corporativo de relacionamento comercial do Grupo Hermes Pardini, Paula Gomide, diz que, atualmente, as maiores operadoras estão cumprindo o que prevê a ANS. “Há algumas em que isso está em negociação, mas, em nossos laboratórios, temos a política de não negar isso ao beneficiário. Quando há um cliente para fazer o teste e ele não é coberto pelo seu plano, nós corremos atrás da negociação e a pessoa é atendida normalmente”, garante. Ela diz que é preciso que os usuários fiquem atentos em relação ao tipo de teste que têm cobertura obrigatória pelos planos.
“O que temos observado é que às vezes os médicos solicitam exames para dengue ou chikungunya que não estão previstos no roll de cobertura da Agência Nacional de Saúde (ANS)”, diz. Por isso, Gomide aconselha o consumidor a pesquisar, no site da ANS, informações sobre as coberturas obrigatórias. Maria Inês Dolci rebate e diz que não existe negociações. “Estamos falando de uma obrigatoriedade, não pode existir operadoras que ainda estão negociando essa cobertura”, reclama.
Apelo para incluir exame para zika
Temido pelas grávidas por estar relacionado à microcefalia em bebês, o zika vírus, não tem cobertura dos planos para o teste. Frente a esta nova e alarmante realidade, a Proteste defende que, ainda que não previsto no rol de procedimentos, o exame RT-PCR, assim como os exames rápidos que estão sendo desenvolvidos e serão disponibilizados comercialmente na rede privada de saúde, tenham cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, para garantir os melhores e mais eficazes diagnósticos e tratamentos da doença.
O órgão defende que não se pode aguardar uma nova atualização do rol de procedimentos para daqui a dois anos. “E nem as operadoras de planos de saúde podem restringir ou excluir sua responsabilidade quanto aos procedimentos que, pelas circunstâncias emergenciais, se mostram indispensáveis para oferecimento de um tratamento digno e eficaz”, afirma Maria Inês Dolci. Segundo ela, por enquanto, estão sendo feitas reuniões com ANS para tornar os testes obrigatórios para os planos. “É uma questão de urgência e nós esperamos essa sensibilidade da ANS”, cobra.
De acordo com dados do Ministério da Saúde, chegou a 1.046 o número de bebês com microcefalia ou alterações do sistema nervoso no país. Do início da epidemia do vírus, registrado em outubro, até o dia 2 de abril, foram confirmadas 51 mortes durante a gestação ou após o parto por alterações no sistema nervoso central. Ainda é investigada a relação de outras 148 mortes com possíveis decorrências da zika.
COBERTURA Além dos testes rápidos, outros exames complementares também podem ser utilizados para o diagnóstico da dengue e são cobertos pelos planos, como: hemograma, contagem de plaquetas, prova do laço, dosagem de albumina sérica e transaminases, além de radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome e outros exames, conforme necessidade (glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma). O tratamento para essas doenças – dengue, zika e chikungunya – é clínico e baseia-se no controle dos sintomas das doenças e também é coberto pelos planos.
O plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo também.
Procedimentos
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. O rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei. Deve-se observar também a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência). Mais informações: www.ans.gov.br
Fonte: Ana HP
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