No segundo dia do XI Seminário Internacional de Gerência de Riscos e Seguros, promovido pela ABGR, em 27 de outubro, Cláudia Machado, sócia da MBS Seguros, responsável pela área de gerenciamento de riscos, mostrou ao público os rumos do seguro saúde, antecipando que a próxima atualização do Rol de coberturas da ANS se dará em janeiro de 2016. 

Com o tema “Seguro Saúde - Um desafio para Gerentes de Riscos e de Recursos Humanos”, ela afirmou que “estamos chegando ao ponto que as empresas não estão mais dando conta de pagar e há poucas alternativas para pessoas físicas. Para ter um plano de saúde tem que ser basicamente empregado ou sócio, ou ter uma profissão regulamentada (planos coletivos por adesão). É um cenário bastante complicado”.

Para as contratantes, ela alertou que elas precisam se atentar muito mais do que simplesmente aos custos. “Precisam avaliar se a operadora tem sustentabilidade e se entregará o que está no contrato. De nada adianta ela ter uma série de programas de prevenção à saúde se não tem reserva técnica. Hoje, há operadoras com dificuldade de solidez e vimos quantas pessoas ficaram desassistidas pelo que ocorreu com a Unimed Paulistana”, citou.

Com base em dados da ANS, em 2014, a sinistralidade das operadoras chegou a 85%, na matemática entre receita de contraprestação (R$ 125 bilhões) e despesas assistenciais (R$ 106 bilhões). Resultado dos elevados custos médicos, o que inclui inflação médica (que superou a casa de dois dígitos neste ano) x inflação oficial, novas tecnologias, envelhecimento populacional e demandas judiciais.

Pontuando cada um deles, Cláudia Machado apresentou algumas soluções. “A decisão do uso de novas tecnologias deve ser baseada em análises econômicas em saúde, de forma mais sistemática e menos intuitiva, com uso de diretrizes. A análise econômica deve fornecer informações prós e contras em relação às alternativas disponíveis”.

Sobre o envelhecimento da população, um caminho sem volta, uma saída é o tratamento em ambiente familiar. “A internação de um idoso gera custos financeiros e sociais muito elevados. Os tratamentos para este público têm passado por mudanças no Brasil e no mundo. As operadoras estão começando a se preparar para a desospitalização e instalações domiciliares para internações menos complexas”, afirmou.

Em relação às demandas judiciais, ela enfatizou que a legislação é bastante engessada. “E as principais demandas referem-se às coberturas não previstas nos contratos e no Rol da ANS. Ao invés de entrar com liminar contra a operadora, entrar contra o SUS, já que pelo artigo 196 da Constituição Federal,  “saúde é direito de todos e dever do Estado”, sugeriu.