A Unimed São José do Rio Preto acaba de desenvolver e implantar o “Programa Fraude Zero”. Trata-se de uma iniciativa que tem por objetivo proteger os cooperados, beneficiários, colaboradores e a própria cooperativa contra práticas fraudulentas e abusivas no âmbito de suas atividades.

O programa, que envolve todas as áreas da cooperativa médica, além de rede prestadora, fornecedores, comunidade e demais agentes que se relacionam com a cooperativa, foi desenvolvido com base no cenário nacional da saúde suplementar que, constantemente, é prejudicado por conta do tema.

Para se ter uma ideia, o setor faturou, em 2022, em torno de R$ 270 bilhões em todo o Brasil. Segundo estudo da Ernst Young (EY), encomendado pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), cerca de 11,1% a 12,7% dessa receita foi impactada por fraudes e desperdícios, o que equivale a um prejuízo estimado em R$34 bilhões. Em 2023, o faturamento do setor foi em torno de R$320 bilhões, e certamente o prejuízo foi ainda maior.

“Diante desse cenário complexo, o ‘Programa Fraude Zero’ surge como uma resposta eficaz e abrangente para identificar, prevenir e combater quaisquer formas de fraudes, desde simples inconsistências e desperdícios, até os esquemas mais elaborados que acometem o setor de saúde suplementar no Brasil”, explica o assessor de Riscos e Compliance da Unimed Rio Preto, Thiago Gomes Coelho.
 

E os tipos de fraudes na saúde suplementar são muitos. Eles podem ser desde a omissão de doenças pré-existentes por parte do beneficiário, uso indevido do plano por terceiros, falsificação de documentos, até a emissão de boletos falsos, favorecimentos, falsificação de exames, adulteração de procedimentos, propina, fracionamento de recibos, empréstimo de matrícula, entre outros.

Para prevenir quaisquer um deles, o “Programa Fraude Zero” envolve toda a Unimed Rio Preto, além de trabalhar com inteligência em dados e disponibilizar ferramentas específicas como o Portal da Integridade, Canal de Denúncias Independente, realização de auditorias e visitas, carteirinha digital via aplicativo, entre outros. Um conjunto de fatores que têm como meta mitigar os riscos de fraudes e desperdícios de forma eficiente e coordenada, protegendo os ativos e a reputação da cooperativa.

“Este programa tem por objetivo contribuir para uma comunidade mais saudável e confiável como um todo, proteger os interesses dos nossos cooperados, beneficiários, colaboradores e também salvaguardar os recursos da nossa cooperativa, garantindo a sustentabilidade do negócio. Uma iniciativa que certamente poderá ser exemplo para muitos outros negócios além da saúde suplementar”, afirma o presidente do Conselho de Administração da Unimed Rio Preto, Marcelo Lucio de Lima.