A saúde no Brasil está sendo gravemente afetada este ano por medidas de impacto - algumas com repercussão no cmto prazo e outras, mais adiante. O ajuste fiscal, que contingenciou um total de cerca de R$13 bilhões do orçamento, agrava um quadro de escassez de recursos. Em janeiro, a presidente Dilma Rousseff sancionou lei que permite ampliar a entrada de capital estrangeiro, que agora pode controlar hospitais diretamente. Em março, o Parlamento derrubou projeto ele iniciativa popular, com mais de 2 milhões de assinaturas, que pedia 10% das receitas correntes brutas da União para a saúde. Este projeto agregaria cerca de RS 50 bilhões ao setor.

O Congresso Nacional aprovou uma lei diferente: 15% das receitas correntes líquidas da União, escalonadas, serão destinadas ao setor a partir do ano que vem, quando o percentual será de 13,2% até chegar aos 15% em 2020. Segundo os especialistas em saúde pública, a regra contabiliza as emendas parlamentares impositivas e os recursos do pré-sal dentro do orçamento, e não como verbas suplementares. Ou seja, não trará dinheiro extra, pelo contrário. Isso porque os 10% das receitas brutas pedidos pela emenda popular derrotada equivaliam a 18,7% das receitas líquidas, mais do que os 15% aprovados.

De acordo com o ministro da Saúde, Arthur Chioro, a discussão sobre o financiamento ela saúde "é um tema histórico e essencial para a sustentabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS)". No momento, afirma ele, "a prioridade é trabalhar na melhoria de gestão, no aperfeiçoamento de modelos resolutivos de atenção à população e reforço ele ações para garantir uma rede
integral à saúde". Vai ter trabalho. O orçamento para a saúde em 2015, sem contar despesas de pessoal e dívidas a pagar, era de RS 103,2 bilhões. Com o bloqueio de R$ 13 bilhões por conta do ajuste fiscal, restaram RS 87,7 bilhões, sem considerar as emendas parlamentares impositivas. Apesar do aperto, a pasta garante que segue a lei em vigor pela qual a União aplica na saúde o mesmo valor executado no ano anterior acrescido da variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB).

Chioro afirma que estão mantidos os recursos para Estados e municípios planejados para este ano, garantindo programas como o Mais Médicos, vacinação, assistência farmacêutica - incluindo o Farmácia Popular e a Atenção Básica à Saúde. O SUS é o único acesso à saúde para aproximadamente 150 milhões de pessoas, segundo Pesquisa Nacional de Saúde 2013 divulgada pelo IBGE em junho, confimando que o serviço é referência para mais de 70% da população. 

Já outros 50 milhões de brasileiros, usuários de planos de saúde privados, utilizam a saúde pública em momentos específicos: emergências, intervenções de alta complexidade, como transplantes e campanhas de vacinação. Diante destes números, o debate sobre a melhora da gestão e o financiamento do SUS permanece acalorado. Para Lígia Bahia, professora do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), a nova regra do orçamento representa uma perda de R$12 bilhões, prejudicando investimentos e restringindo o custeio.

Ela defende o estabelecimento ele fontes estáveis e suficientes de recursos, um esforço de gestão e alerta para um desafio primordial: o envelhecimento da população, que trará maior incidência de hipertensão, diabetes, cânceres, além das doenças mentais e demenciais. "O Brasil prioriza a assistência sintomática de urgência e emergência para situações que requerem monitoramento permanente", observa Lígia.

O ex-ministro da Saúde José Gomes Temporão, hoje diretor-executivo do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (Isags), lamenta a perda dos RS 50 bilhões que poderiam vir caso a emenda dos 10% sobre receitas brutas vingasse. "São recursos que serviriam para estruturar um modelo de atenção primária ele alta qualidade", destaca. Uma atenção básica eficiente consegue resolver cerca de 80% dos problemas. Para ele, a nova forma de cálculo do orçamento piorou o que já estava ruim. Temporão vê no imposto sobre grandes fortunas uma saída para mais verbas para a saúde, mas a ideia enfrenta o poder e a resistência dos que seriam tributados.

"A situação éclifícil", reconhece. Para ele, o problema fundamental do SUS não é ele gestão. "Isso é uma farsa, o que existe é um subfinanciamento perverso que só piora", afirma o ex-ministro. Segundo o Ministério ela Saúde, entre as prioridades de 2015 estão obras em Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e reforma ou construção de Unidades Básicas de Saúde (UBAs). No total, mais de 10 mil estão em andamento. O programa Mais Especialidades, promessa de  campanha da presidente Dilma Rousseff, ainda está em elaboração. Há pesquisas junto a Estados e municípios para saber as principais demandas e definir o formato do programa, que utilizará a rede pública e privada. Oftalmologia e ortopedia são áreas prioritárias.

Relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2015 indica que as despesas totais com saúde no Brasil foram de 9,5% do PIB em 2012. Os gastos privados continuam predominando: respondem por 52,5%, enquanto o setor público fica com 47,5%. O Brasil ainda está distante de países que têm sistemas de saúde universais e gratuitos como o SUS. Um exemplo é o Reino Unido. Lá, de acordo com o levantamento ela OMS, foi gasto 9,3% do PIB com uma parcela de 84% do setor público. Apesar das dificuldades, a saúde pública brasileira tem ilhas de excelência.

Uma delas é o Programa Nacional de Imunizações, superando indicadores de países da União Europeia e os Estados Unidos, destaca Paulo Capel Narvai, professor da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo(USP). Mas, avalia, está cada vez mais difícil manter esse nível, por conta das dificuldades orçamentárias. A saúde, diz ele, precisaria de mais R$ 150 bilhões, totalizando um orçamento de RS 250 bilhões, para chegar ao volume de recursos equivalente ao de 1995.

"O Brasil tem feito importantes investimentos na atenção básica, e a estratégia conhecida como Saúde da Família é um enorme avanço. Mas há dificuldades gigantescas para colocar essa atenção básica no centro da organização do sistema de saúde'', sinaliza Narvai. Segundo ele, o modelo está centrado em hospitais, em médicos e em equipamentos que concentram alta tecnologia.

Dotar o SUS ele maior autonomia tecnológica em produtos estratégicos é uma das preocupações do Ministério da Saúde. Atualmente, há em vigor 98 Parcerias para Desenvolvimento Produtivo (PDPs) - acordo entre instituições públicas, como laboratórios, e empresas privadas, para transferência de tecnologia. Treze já resultaram em produção nacional, sendo a grande maioria medicamentos, mas há outros produtos importantes. É o caso da solução líquida para preservação de órgãos abdominais destinados a transplante, que será produzida pelo Instituto Vital Brazil, no Rio de Janeiro, em parceria com a francesa IGL. 

Este ano, foi feita a primeira aquisição de equipamento para o SUS resultante de uma PDP: o dispositivo intrauterino (DIU), produzido pela Fundação para o Remédio Popular (Furp) em parceria com a brasileira Injeflex. Os medicamentos representam R$ 63 bilhões do total de R$ 84 bilhões movimentados pelo complexo industrial da saúde, que inclui equipamentos, kits
para diagnósticos, hemoderivados e vacinas. O mercado público responde por R$ 29 bilhões desse total, sendo RS 20 bilhões em remédios. 

Medicamentos biotecnológicos, pelo seu alto custo, impactam cada vez mais as despesas do SUS. No ano passado, a compra externa ele insumos farmacêuticos e medicamentos foi de US$ 9,6 bilhões, indica a Associação Brasileira da Indústria Fannoquímica e de Insumos Fannacêuticos (Abiquifi). O poder de compra governamental vem ajudando a desenvolver uma indústria local, em parceria com o Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (DNDES), por meio do Profarma, o programa de financiamento para a indúslria farmacêutica.

O Profarma entrou em sua terceira fase em 2013 e vai até 2017,com dotação orçamentária de R$ 5 bilhões. Está focado em biotecnologia, depois de passar pela modernização da indústria e apoiar os genéricos. Vários projetos foram financiados, entre eles o da Cristália, para desenvolver 11 medicamentos, com três inovações radicais. O banco analisa empréstimo para a Bionovis, que eslá montando fábrica de biofármacos no interior paulisla. Também deve apoiar a Orygen, outra brasileira que também produzirá em São Paulo.

"Nossa ação é para mitigar o déficit tecnológico, que com certeza vai ajudar a resolver o déficit comercial", destaca o chefe do Departamento de Indústria Faimacêutica do BNDES, Pedro Palmeira. O banco também deve apoiar outra iniciativa do governo para atrair tecnologia. Em julho, foi assinado o acordo para a instalação da fábrica de aceleradores lineares da multinacional Varian, vencedora da licitação para aquisição de 80 destes equipamentos. Eles ampliarão o serviço de radioterapia do SUS, num investimento de RS 5OO milhões. A unidade fabril, em Jundiaí (SP), deve operar em 2018.

Diante do potencial do mercado brasileiro, vários negócios vêm ocorrendo. Antes da sanção da lei em janeiro, o capital estrangeiro podia participar da saúde por meio das operadoras de planos, que por sua vez detêm hospitais e clínicas. Um exemplo foi a compra da Amil pela UnitedHealth em 2012. No ano passado, a operadora lntermédica foi vendida ao fundo  americano Bain Capital. Espera-se mais apetite dos investidores de fora agora que o capital externo pode entrar diretamente em hospitais.

Em abril e maio deste ano, por exemplo, fundos estrangeiros adquiriram participação na Rede D'Or. "O setor de saúde no Brasil pode dobrar em faturamento nos próximos três anos", diz o sócio da PwC, Rogério Goll. Para ele, a partir do segundo semestre deve haver uma maior movimentaç·ào de estrangeiros no setor, trazendo tecnologia, capital e modelo de gestão. "Isso vai dar outro padrào de qualidade ao serviço", observa. Dados da PwC mostram que, no primeiro semestre de 2015, foram fechadas 17 fusões e aquisições no ramo da saúde, a maioria entre brasileiros. No ano passado todo, foram 16.

A saúde exige capital intensivo e alta tecnologia. E, como a inflação do setor costuma ser três vezes o índice geral de preços, os custos estão nas alturas. Por isso, a verticalização, especialmente em serviços de alta complexidade, pode ser uma alternativa de controlá-los, avalia o sócio da Deloitte e líder da área de saúde, Enrico De Vettori. Ele vê no capital estrangeiro uma nova alternativa de acesso a recursos competitivos para os hospitais. Num primeiro momento, segundo ele, serão atraídos para o setor os fundos de investimento. Mais
tarde devem chegar operadores do ramo. 

Para o ministro Chioro, é fundamental vincular a entrada de investidores internacionais à ampliação dos serviços e "ficar atento para evitar a concentração de mercado". Em junho, a deputada e médica Jandira Feghali, líder do PC do B na Câmara, apresentou projeto de lei contrário ao capital estrangeiro na saúde. "Em vez de resolver as deficiências do sistema público, cria-se uma dupla porta para o acesso, priorizando quem pode pagar. É o caminho rumo à privatização e ao desmonte desse sistema universal", frisa a parlamentar.

No Congresso Nacional tramita também um projeto de emenda constitucional do deputado Eduardo Cunha (PMDB-RJ), que torna obrigatória a oferta de plano de saúde pelos empregadores a seus funcionários. "Não acredito na força da caneta. Não adianta ter lei sem condições econômicas favoráveis", afirma o diretor da Associação Brasileira de Medicina de Grupo(Abramge ), Pedro Ramos. O que o setor deseja, acrescenta ele, é crescer em um mercado saudável e de regras claras. 

O projeto de Cunha já enfrenta resistências. Para o ministro Chioro, ele interfere na Constituição, promovendo a redução dos direitos e conquistas alcançados em 1988. "Com destaque para o artigo 196, que traz a saúde como direito de todos e dever do Estado", aponta. Chioro, assim como o ex-ministro Temporão, conclama por uma mobilização contra a proposta. "Quem tem carteira assinada seria atendido pelo plano e o resto pelo SUS. Não fizemos o SUS para atender os mais pobres, fizemos para atender a todos", ressalta Temporão.

Ele ainda pondera sobre outro aspecto da emenda de Eduardo Cunha: fortalece o setor privado e aumenta a renúncia fiscal do governo com gastos em saúde de pessoas físicas e jurídicas. "O último dado do Ipea, de 2011, mostra que essa renúncia está em mais de R$15 bilhões", destaca Temporão. Há outra iniciativa que pode mexer na atual estrutura da saúde: uma das 28 sugestões que o presidente do Senado, Renan Calheiros (PMDB-AL), apresentou ao ministro da Fazenda, Joaquim Levy, no dia 10 deste mês, com o objetivo de retomar o crescimento econômico, sugere a cobrança por faixa de renda no SUS, o que ameaça o caráter universal e gratuito do sistema, garantido pela Constituição. A sugestão provocou forte reação contrária e já foi eliminada do conjunto de propostas.

A recessão, que está provocando demissões ou corte de custos nas empresas, afetou em cheio a saúde privada, porque cerca de 80% dos planos de saúde são coletivos. No geral, incluindo planos odontológicos, os clientes da saúde suplementar somam cerca ele 71 milhões de pessoas. "Devemos perder este ano de 2 a 3 milhões de beneficiários", observa Ramos, da Abramge. Para ele, 2016 será de estagnação, e só em 2017 começará a recuperação da base perdida.

Para lidar com as dificuldades atuais, as operadoras miram na luta contra o desperdício, que, segundo Ramos, chega a 20% dos gastos globais da saúde. "Só com a máfia das órteses e próteses são R$ 5 bilhões", diz. A CPI do tema levou a medidas para coibir essa sangria. Ramos ainda reclama que os reajustes têm sido bem abaixo da inflação da saúde, com o setor tendo de enfrentar a incorporação de novas tecnologias e a juclicialização - a busca na justiça pela cobertura das despesas. No ano passado, a receita de todos os planos e seguros de saúde chegou a R$127,2 bilhões,  contra RS 111 bilhões em 2013. A Abramge representa 30% do mercado.