A saúde suplementar é o setor da saúde privada. Importante pilar da saúde brasileira, compreende a operação de planos, seguros e serviços de saúde privados. Regulada e fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é constituída por operadoras, profissionais de saúde e beneficiários.

Nasceu no país na década de 1960, impulsionada pelo crescimento econômico e pelo avanço do emprego formal, período em que empresas passaram a fornecer planos de saúde aos colaboradores.

Os planos coletivos empresariais correspondem a cerca de 70% dos planos de saúde vigentes no Brasil. São mais de 35,8 milhões de beneficiários neste formato. Em seguida, os mais populosos são os planos individuais ou familiares, com 8,8 milhões de beneficiários.

Objetivos da saúde suplementar

A saúde suplementar visa assegurar que a população tenha acesso a planos de saúde e assistência hospitalar. No modelo vigente, a ênfase está no tratamento de doenças, visando a cura ou a melhoria dos sintomas.

Além disso, a saúde suplementar busca oferecer um atendimento de qualidade de modo a reduzir a pressão sobre o Sistema Único de Saúde (SUS) e proporcionar maior agilidade nos serviços médicos. Também procura desenvolver, junto aos beneficiários, ações de prevenção e promoção da saúde.

Veja os principais objetivos da saúde suplementar:

Ampla cobertura 

Garantir que os beneficiários tenham acesso a uma ampla gama de serviços e procedimentos médicos, desde consultas e exames até internações e cirurgias, cobrindo diversas especialidades e necessidades de saúde.

Garantia de qualidade 

Oferecer atendimento médico de alta qualidade, com profissionais qualificados e infraestrutura adequada, assegurando que os usuários recebam cuidados eficientes e eficazes.

Ampliar a liberdade de escolha 

Proporcionar aos beneficiários a liberdade de escolher seus médicos, hospitais e clínicas, permitindo que cada indivíduo selecione os serviços que melhor atendem às suas necessidades e preferências pessoais.

Garantir o acesso à saúde 

Assegurar que mais pessoas possam ter acesso a serviços de saúde de qualidade, complementando o Sistema Único de Saúde (SUS) e contribuindo para que a população tenha uma cobertura de saúde mais abrangente e eficaz.

Os serviços oferecidos pela saúde suplementar não estão integrados ao Sistema Único de Saúde (SUS) e operam de forma independente. No entanto, complementam os serviços públicos de saúde.

Como funciona o mercado de saúde suplementar

A saúde suplementar funciona por meio da contratação de planos que garantem ao beneficiário o acesso a uma rede de médicos, clínicas, laboratórios e hospitais conveniados. Os serviços cobertos variam conforme o tipo de plano, podendo incluir consultas, exames, terapias, internações, cirurgias e até mesmo assistência odontológica.

Os beneficiários pagam mensalidades ou prêmios que financiam os serviços prestados. As operadoras, por sua vez, devem cumprir uma série de exigências da ANS, que estabelece normas para a comercialização dos planos, a cobertura mínima obrigatória, chamada de Rol da ANS, reajustes de preços e a solvência das empresas.

O setor é um dos maiores do mundo em termos de abrangência e número de beneficiários, refletindo a crescente busca da população por alternativas que garantam acesso a serviços de saúde de forma complementar ao SUS.

Quem regulamenta a saúde suplementar

A saúde suplementar no Brasil só foi regulamentada em 1998, por meio da Lei nº 9.656, que rege os planos de saúde e as operadoras. Com a promulgação da lei, foram definidos os principais requisitos e diretrizes para o aprimoramento do funcionamento do segmento.
 

Após dois anos, a Lei nº 9.961, de 2000, criou a ANS, uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, responsável regular o setor da saúde suplementar. O órgão busca garantir a qualidade e a transparência dos serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde, bem como proteger os direitos dos consumidores.

A ANS atua em diversas frentes para assegurar que as operadoras cumpram suas obrigações e ofereçam serviços adequados aos beneficiários. Entre suas atribuições estão:

Definição de normas e regras 

A ANS define as diretrizes que regulamentam a atuação das operadoras de planos de saúde, incluindo a cobertura mínima obrigatória, reajustes de preços, padrões de qualidade e regras para comercialização de planos.

Fiscalização e monitoramento 

A agência realiza a fiscalização contínua das operadoras, monitorando o cumprimento das normas estabelecidas. Isso inclui a análise de reclamações dos consumidores e a aplicação de sanções em casos de descumprimento.

Acompanhamento financeiro 

A ANS supervisiona a saúde financeira das operadoras para garantir sua solvência e capacidade de prestar serviços aos beneficiários. Isso envolve a exigência de reservas técnicas e a análise de balanços financeiros.

Mediação de conflitos 

O órgão atua como mediador em conflitos entre beneficiários e operadoras, buscando soluções que respeitem os direitos dos consumidores e promovam a qualidade do atendimento.

Educação e informação 

A agência também tem um papel importante na orientação e informação dos consumidores, disponibilizando dados sobre as operadoras, planos de saúde e direitos dos beneficiários.

Com essas ações, a ANS busca ter um mercado de saúde suplementar justo e eficiente, onde os beneficiários tenham acesso a serviços de saúde de qualidade, com segurança e transparência.

Quem compõe o Sistema Nacional de Saúde Suplementar?

O Sistema Nacional de Saúde Suplementar (SNS) é composto por diversos agentes que atuam em conjunto para regular, fiscalizar e prestar serviços no âmbito da saúde privada. A ANS é um dos principais atores envolvidos neste setor, assim como:

Operadoras de Saúde 

Empresas que comercializam e gerenciam planos de saúde. Elas podem ser classificadas em diferentes tipos, como seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas, empresas de autogestão, entre outras.

Prestadores de serviços de saúde 

Hospitais, clínicas, laboratórios, médicos e outros profissionais de saúde que oferecem atendimento e serviços aos beneficiários dos planos de saúde.

• Beneficiários: pessoas físicas que contratam planos de saúde, seja de forma individual, familiar ou coletiva, e utilizam os serviços oferecidos pelas operadoras e prestadores.
• Ministério da Saúde: embora a ANS seja uma autarquia independente, ela está vinculada ao Ministério da Saúde, que coordena as políticas públicas de saúde no país, incluindo as relacionadas à saúde suplementar.
• Entidades representativas: associações e sindicatos que representam os interesses das operadoras, prestadores de serviços e beneficiários, como a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) e a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

Quem utiliza a saúde suplementar?

A saúde suplementar é utilizada por uma ampla gama de pessoas no Brasil. Abrange diferentes perfis socioeconômicos e necessidades de saúde. Os principais grupos que utilizam a saúde suplementar incluem:

• Indivíduos e famílias: pessoas físicas que contratam planos de saúde individualmente ou para suas famílias, buscando acesso a serviços médicos e hospitalares de qualidade e mais agilidade no atendimento.
• Colaboradores de empresas: muitos trabalhadores têm acesso a planos de saúde coletivos empresariais, oferecidos por seus empregadores como um benefício adicional. Este grupo representa uma parcela significativa da saúde suplementar.
• Profissionais liberais e autônomos: profissionais que não estão vinculados a empresas específicas, como médicos, advogados, engenheiros e outros trabalhadores autônomos, podem contratar planos de saúde coletivos por adesão, geralmente por meio de associações de classe.
• Servidores públicos: muitos órgãos públicos oferecem planos de saúde suplementar para seus servidores, complementando os serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
• Idosos e aposentados: pessoas com mais de 60 anos também utilizam a saúde suplementar, muitas vezes buscando planos que ofereçam uma cobertura mais abrangente para doenças crônicas e cuidados específicos para a idade avançada.

Esses grupos buscam na saúde suplementar uma alternativa ou complemento ao Sistema Único de Saúde (SUS), procurando maior agilidade, liberdade de escolha e acesso a uma rede mais ampla de prestadores de serviços de saúde.

Leia também: Saúde suplementar: sinistralidade, fraudes e o impacto na sustentabilidade dos convênios

Quais os desafios da saúde suplementar?

A saúde suplementar no Brasil enfrenta diversos desafios que afetam tanto as empresas quanto os usuários. Um dos principais problemas é o aumento constante dos custos de assistência à saúde. 

O encarecimento dos planos de saúde eleva os gastos das empresas com os cuidados aos trabalhadores, sem necessariamente melhorar a qualidade e os resultados dos serviços prestados.

Os custos elevados na saúde suplementar são atribuídos a vários fatores, como:

• Modelo de remuneração: a lógica de remuneração dos prestadores de serviço é baseada no número de procedimentos executados, e não nos resultados obtidos. Isso pode incentivar a realização de procedimentos desnecessários, aumentando os custos sem necessariamente melhorar a qualidade do atendimento.
• Falta de saúde preventiva: há uma menor ênfase na prevenção de doenças. Isso gera aumento nas complicações de saúde e nos atendimentos emergenciais, que são mais caros do que os cuidados preventivos.
• Incorporação de tecnologias: a inclusão de novas tecnologias nos procedimentos mínimos dos planos de saúde ocorre muitas vezes sem uma análise adequada da relação custo-benefício. Isso pode resultar na adoção de procedimentos caros com baixo impacto na saúde e no bem-estar dos beneficiários.
• Acesso a dados: há uma dificuldade de acesso aos dados agregados de saúde dos beneficiários. Não há uma integração na saúde suplementar, o que impede uma gestão eficiente e a implementação de estratégias de melhoria.

Otimizar o acesso aos serviços, por meio de um acompanhamento multidisciplinar e uma gestão integrada da saúde, poderia reduzir desperdícios e melhorar os resultados. A implementação de medidas preventivas e uma gestão eficiente são essenciais para controlar os custos e melhorar a qualidade da experiência do usuário na saúde suplementar.

Mantenha-se atualizado com as últimas notícias do mercado da saúde suplementar!

A saúde suplementar é essencial para o progresso da saúde no Brasil, tornando-a mais acessível para todos. As soluções trazidas pelo setor beneficiam milhões de brasileiros todos os dias.