A redução da sinistralidade é um dos principais desafios para as corretoras e operadoras de saúde. De cara, é importante reforçar que a redução da sinistralidade não é sinônimo de diminuição do uso: o que se busca é a mitigação da utilização incorreta dos serviços, que os encarecem e tem impacto em momentos de reajuste. Diante desse cenário, aponto 3 iniciativas que têm feito a diferença para ajudar empresas do setor a solucionarem o problema.

A primeira delas é a navegação dos pacientes – ou seja, o acompanhamento e orientação dos beneficiários durante o tratamento de uma doença. A partir do momento em que há necessidade de agendar uma consulta ou marcar um procedimento, o profissional do plano deve estar presente para mostrar como os serviços podem ser melhor utilizados.

Ao longo da minha atuação, já vi casos em que o beneficiário tinha mais de 300 consultas marcadas em um ano. Se, em situações como essa, o indicativo de fraude no uso do plano for descartado, o que temos é alguém que está perdido na rede, à procura de procedimentos, mas sem achá-los. O acompanhamento contínuo e a facilitação no uso dos serviços reduzem esse tempo de busca.

Outra vertente que deve ser aprimorada para melhorar a sustentabilidade dos planos e corretoras é a da saúde preditiva. Atualmente, é possível treinar algoritmos para que eles ajudem no diagnóstico precoce de uma condição de saúde. Conseguem, por exemplo, prever quais pacientes têm alto risco de serem diabéticos ou terem problemas na coluna – assim, é possível acolher esse beneficiário e indicar cuidados de saúde como sessões de fisioterapia ou acompanhamento nutricional. Você evita que ele seja encaminhado direto para cirurgia ou tenha uma doença descompensada.

Finalmente, é preciso reforçar a frente de auditoria. Com ações de auditoria, já vi reduções de 3% a 5% da sinistralidade total do contrato, graças a identificação de procedimentos que não deveriam ser feitos, mas foram aprovados. Casos como consultas duplicadas e alto índice de reembolso também são detectados.

Com essas iniciativas, é possível observar uma melhora na jornada do paciente e redução de gastos desnecessários pelos planos. Esse desfecho é um diferencial importante, pois une necessidade do beneficiário e da empresa e resulta em um ecossistema de saúde menos vulnerável.

Quando consideramos o volume de usuários de planos, fica ainda mais evidente que a tecnologia se impõe como uma aliada fundamental para auxiliar os desafios do setor. No último ano, houve um aumento de 868.746 beneficiários nos planos de saúde médico-hospitalares em comparação com março de 2023. De fevereiro para março deste ano, mais 152.393 pessoas aderiram aos planos. Com soluções rápidas e processos bem estruturados, é possível pensar em um setor de saúde que atenda a todos com mais qualidade.