Os números demonstram que o mercado de saúde suplementar não consegue equilibrar três fatores fundamentais para a satisfação dos beneficiários, adesão dos prestadores e sustentabilidade das operadoras e seguradoras: custo, qualidade e acesso. Há muitos anos, temos advertido que a excessiva regulação, a judicialização e a incorporação tecnológica sem rigor científico acarretaria aumento de custo e ameaçaria a sustentabilidade setorial. 

Não é tarefa fácil equilibrar demandas e alinhar interesses. Por exemplo, citamos a incorporação sem um plano orçamentário ou atuarial do medicamento Zolgensma, com custo superior a R$7,5 milhões de reais por tratamento, valor esse superior ao faturamento anual de 82 operadoras e maior do que o faturamento mensal de 372 operadoras. Nos últimos meses, as terapias de TEA (Transtorno do Espectro Autista) e de TGD (Transtorno Global do Desenvolvimento) passaram a representar 9% dos custos das operadoras, superando os custos médios dos tratamentos oncológicos (8%). Em outros países muitas das coberturas são funções do setor educacional e não do setor saúde, pois essas crianças devem estar inseridas socialmente na vida das famílias e escolas, e não durante 40 horas semanais em terapias individuais em clínicas. Como consequência, os planos empresariais têm aumentado os custos em dois dígitos percentuais por ano.

Além disso, enfrentamos uma avalanche de fraudes, que fizeram a diferença entre o lucro e o prejuízo do conjunto da saúde suplementar. Em 2022, foram perdidos, para atos como empréstimos de carteirinha, declarações de saúde e reembolsos falsos, entre outros, até R$34 bilhões. Naquele ano, o prejuízo operacional das operadoras totalizou R$11,5 bilhões. Ou seja, sem fraudes, mesmo com o atendimento a consultas, exames e internações represadas pela pandemia do coronavírus, o segmento teria lucro operacional.

 

Equívocos regulatórios e legislativos não nos impediram de identificar e implantar tecnologias e processos que nos ajudassem a ajustar as finanças. Passamos a contar com a CIG (Classificação de Informações Gerenciais), um dos módulos da solução Unimetrics, que utiliza algoritmos para avaliação de custos assistenciais na rede de prestadores da Seguros Unimed. Adotamos e desenvolvemos com nossas equipes algoritmos de machine learning (subconjunto da inteligência artificial voltado para a construção de sistemas que aprendem e aperfeiçoam o desempenho) para prever padrões e otimizar operações, evitando gastos desnecessários e melhorando os desfechos assistenciais. Em 2023, criamos também uma estrutura corporativa voltada ao combate das fraudes. Na Justiça, obtivemos liminares contra clínicas que solicitaram login e senha dos clientes para requerer reembolsos de despesas médicas, muitas vezes indevidos.
 

O esforço nos permitiu, mesmo na adversidade setorial, trazer expressivo resultado operacional. Mas temos convicção de que há um limite para o que se possa obter de resultado por intermédio do combate a desperdícios e fraudes. Para compatibilizar custo, qualidade e acesso à saúde, será necessário rever práticas regulatórias e legislativas.

Equilibrar todos os interesses na balança com bom senso e atenção ao custo-benefício, focando no real resultado sobre a saúde da população, com atenção a prevenção quaternária que olha a intervenção desnecessária sobre a saúde de todos permitirá a ampliação do escopo de beneficiários, incluindo segmentos que hoje não tem acesso à saúde suplementar