O tratamento do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é uma das principais causas de judicialização nos planos de saúde. As questões mais recorrentes geralmente envolvem acesso, cobertura e equidade no sistema de saúde suplementar. Os casos variam desde garantia de cobertura para terapias especializadas até adequação dos protocolos de atendimento. Conversamos com diferentes atores envolvidos neste contexto para entender as complexidades do atendimento ao autismo e como poderia haver uma redução da necessidade de recorrer a ações judiciais. 

Direito dos benefeciários 

O tratamento do autismo exigem terapias de alto custo. Porém, Fernando Bianchi, especialista em Direito da Saúde Suplementar e sócio do M3BS Advogados, esclarece que os direitos de cobertura dos beneficiários não são definidos pelo custo, mas sim pela natureza e tipo de cobertura assistencial.  

“Independente do custo, se o tratamento estiver previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, haverá cobertura integral. Caso contrário, a definição do direito de cobertura decorrerá das regras da Lei 14.454/22, que trata de tratamentos fora do rol”, explica. 

Saúde suplementar e autismo

Do ponto de vista da gestão do setor, Anderson Mendes, presidente da UNIDAS - União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, afirma que há uma preocupação central das autogestões: a qualidade dos tratamentos oferecidos a quem tem autismo na saúde suplementar. No entanto, Mendes pontua que existem desafios para metrificar o desfecho do caso. 
 

“A primeira preocupação que as autogestões têm, acho que deveria ser a preocupação de todos, é a qualidade dos tratamentos ofertados. A grande maioria das autogestões já pagava o tratamento para autistas. Agora, havia uma dificuldade muito grande de encontrar profissionais e de estabelecer indicadores para poder medir o desfecho e entender o benefício do tratamento”, ressalta. 

O presidente explica que a  falta de critérios na liberação do tratamento para autismo resultou em uma corrida desenfreada no mercado, o que levou à presença de profissionais não qualificados oferecendo tratamentos inadequados. “Muitas vezes, pais sobrecarregados e necessitados de suporte são atraídos por clínicas que prometem longas horas de tratamento, gerando uma falsa sensação de segurança. Nesse contexto, as operadoras de saúde têm a responsabilidade de avaliar e garantir a qualidade dos tratamentos, mas enfrentam dificuldades em confrontar clínicas que insistem na prestação de serviços inadequado”, conta.  

Bianchi compartilha da mesma opinião. “O problema não está nos critérios das operadoras de planos de saúde, mas sim na falta de planejamento terapêutico adequado por parte dos profissionais de saúde assistentes”, enfatiza. O advogado frisa que as prescrições genéricas e padronizadas, sem considerar as necessidades individuais de cada paciente, podem resultar em tratamentos inadequados, motivados por interesses econômicos de alguns profissionais. 

“Quando as prescrições são adequadas e fundamentadas, as operadoras não negam os tratamentos, mas resistem quando se deparam com abusos e prescrições inadequadas que não têm respaldo técnico", explica Bianchi. 

Recusa das operadoras a tratamento do autismo

Para Anderson, a situação reflete uma visão generalizada de que os planos de saúde são relutantes em fornecer acesso adequado ao tratamento, criando uma dinâmica desafiadora para as partes envolvidas.  

“A gente precisa de um agente público isento que valide esses tratamentos, que identifique quais os critérios, expectativas de tratamento e desfecho para não ficar essa coisa tão solta e dentro de um olhar pouco criterioso”, analisa. Desta forma, haveria segurança e confiabilidade para todos, inclusive para pacientes e os respectivos responsáveis que precisam se sentir protegidos sobre o tratamento que está sendo ofertado. 

Em paralelo, o presidente afirma que as autogestões estão buscando identificar clínicas que detêm essa qualidade, onde há uma deficiência clara. “Estamos estudando promover clínicas que sejam compartilhadas entre várias operadoras para que possa garantir o acesso. É importante deixar claro que as autogestões foram criadas para dar acesso ao tratamento, não para restringir”, destaca. 

Custos do tratamento de autismo

Sobre o custo das terapias, Anderson é categórico ao dizer que é secundário, mas precisa ser algo sustentável, sem desperdício. “Vai ter que caber no bolso, por meio do mutualismo, corrigindo as necessidades se for necessário, buscando mais recursos, economizando talvez em outras coisas. Mas não se discute formas de negligenciar ou até mesmo de criar barreiras ao tratamento por uma questão de financiamento", finaliza.