Em reunião realizada na última segunda-feira, 14 de agosto, a ANS aprovou adoção de novas regras para a alteração de rede hospitalar das operadoras de planos de saúde. As mudanças valem tanto para a retirada de um hospital da rede, como para a troca de um hospital por outro.

As novas regras entram em vigor 180 dias após sua publicação no Diário Oficial da União.

Os principais pontos de mudança foram:

? REDIMENSIONAMENTO POR REDUÇÃO (EXCLUSÃO DE HOSPITAL)

Regra atual
– Pressupõe autorização prévia da ANS.
– Pressupõe que não haja impacto sobre massa assistida.
– Cálculo do impacto sobre massa assistida: internação na unidade hospitalar nos últimos 12 meses.

Minuta aprovada
– Pressupõe autorização prévia da ANS.
– Pressupõe que impacto sobre a massa assistida não ultrapasse os limites definidos pela ANS.
– Limite de impacto sobre massa assistida: entidades hospitalares que abranjam 80% das internações na região de saúde nos últimos 12 meses (Curva ABC).

? SUBSTITUIÇÃO DE HOSPITAL

Regra atual
– Deve-se garantir substituição por prestador equivalente, considerando os leitos, serviços e equipamentos disponíveis.
– Dados considerados: número de leitos totais, número de leitos de UTI Adulto, número de leitos de UTI Pediátrico, número de leitos de UTI Neonatal, Urgência e Emergência 24 horas, Ecocardiografia, Endoscopia das vias aéreas, Endoscopia das vias digestivas, Hemodinâmica, Medicina Nuclear, Ressonância Nuclear Magnética, Teste Ergométrico, Tomografia Computadorizada, Ultrassonografia, Litotripsia extracorpórea, Quimioterapia, Radiologia Intervencionista, Radioterapia, Terapia Renal Substitutiva; Videolaparoscopia, Ultrassom Doppler Colorido, Atendimento em Hospital-Dia.
– Prestador hospitalar deve ser substituído por outro equivalente.
– Prestador deve ser substituído no mesmo Município. Em caso de ausência ou indisponibilidade de serviço no mesmo Município, autoriza-se a substituição por estabelecimento equivalente em Município Limítrofe. Na ausência ou indisponibilidade de prestador substituto no Município Limítrofe, autoriza-se a substituição por prestador equivalente na Região de Saúde.

Minuta aprovada
– Substituição deve ser feita por prestador equivalente, considerando a utilização de serviços hospitalares e dos atendimentos de urgência e emergência dos últimos 12 meses.
– Serviços considerados: Internação Psiquiátrica, Internação Obstétrica, Internação Pediátrica, Internação Clínica, Internação Cirúrgica, Internação em UTI Neonatal, Internação em UTI Pediátrica, Internação em UTI Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Pediátrico.
– Se prestador a ser substituído tiver atributo de qualificação, substituição deve ser feita por outro com atributo do mesmo nível ou superior, seguindo a seguinte hierarquia: (1º) QUALISS; (2º) Certificações ISQua); (3º) Segurança do Paciente.
– Prestador hospitalar pode ser substituído por um ou mais prestadores hospitalares ou não-hospitalares.
– Prestador deve ser substituído no mesmo Município por hospital com nível de qualificação igual ou superior. Na inexistência ou indisponibilidade de hospital com nível de qualificação igual ou superior, autoriza-se a substituição, no mesmo Município, de hospital com qualificação inferior, conforme hierarquia de qualidade apresentada acima (QUALISS/ISQua/Segurança do Paciente). Ao final, indisponível ou inexistindo entidade hospitalar no mesmo Município, é autorizada a substituição por hospital não qualificado. Em caso de ausência ou indisponibilidade de serviço no mesmo Município, autoriza-se a substituição por estabelecimento equivalente em Município Limítrofe, conforme a hierarquização de qualificação já indicada acima. Na ausência ou indisponibilidade de prestador substituto no Município Limítrofe, autoriza-se a substituição por prestador equivalente na Região de Saúde, conforme a regra de qualificação indicada acima.

? EXCLUSÃO PARCIAL DE SERVIÇOS HOSPITALARES CONTRATADOS

Regra atual
– Sem previsão.

Minuta aprovada
– Autorizada se não superar o limite de impacto sobre massa assistida sobre internações hospitalares.
– Limite de impacto sobre massa assistida: entidades hospitalares que abranjam 80% do serviço a ser excluído na região de saúde nos últimos 12 meses (Curva ABC).
– Cálculo considerará as seguintes categorias de serviços: Internação Psiquiátrica, Internação Obstétrica, Internação Pediátrica, Internação Clínica, Internação Cirúrgica, Internação em UTI Neonatal, Internação em UTI Pediátrica, Internação em UTI Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Pediátrico.

? EXCLUSÃO DE SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Regra atual
– Sem previsão.

Minuta aprovada
– Autorizada se não superar o limite de impacto sobre massa assistida sobre serviços de urgência e emergência.
– Limite de impacto sobre massa assistida: entidades hospitalares que abranjam 80% do serviço de urgência e emergência na região de saúde nos últimos 12 meses (Curva ABC).
– Cálculo considerará as seguintes categorias de serviços: Atendimento de Urgência e Emergência Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Pediátrico.

? PORTABILIDADE

Regra atual
– Sem previsão.

Minuta aprovada
– Autoriza que beneficiário promova a portabilidade pelo descredenciamento de entidade hospitalar e serviço de urgência e emergência no Município de Residência do Beneficiário ou no Município de contratação.