O segundo trimestre do ano traz sempre muita expectativa para o mercado de saúde suplementar, pois é quando, geralmente, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - divulga o índice máximo de reajuste a ser aplicado sobre as mensalidades dos planos de saúde contratados por pessoas físicas, que são os chamados planos individuais ou familiares. Nesse ano de 2023, a ansiedade durou um pouco mais, pois o índice foi divulgado em 12 de junho e apontou o aumento de 9,63%, um percentual maior que a inflação geral medida no período, por exemplo, pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), medido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE . A seguir, explicamos os motivos que levaram a aplicação do incremento que impacta diretamente os consumidores.

Esse reajuste é calculado pela própria ANS, a partir de dados financeiros enviados por todas as operadoras ao longo de cada período anual. As informações são auditadas no final de cada ano em exercício, e apenas os dados das operadoras que não apresentem ressalvas da auditoria são considerados nesse cálculo. Dentre os dados válidos, são consideradas as despesas com assistência médico hospitalar apenas de beneficiários em planos individuais dessas operadoras, em cada ano, e a quantidade de beneficiários que cada uma tinha no mesmo período. 
 

A partir desses valores calcula-se o custo médio anual por beneficiário, e a diferença entre o custo médio de cada ano representa o percentual que tem maior peso sobre o reajuste. Por exemplo: O custo em 2021 foi de R$300 ao mês por beneficiário, e em 2022 foi de R$330, ou seja, um aumento de 10%.
 

De 2021 para 2022 o custo médio por beneficiário em planos individuais ou familiares cresceu 12,69%, segundo dados publicados pela ANS. Sobre esse percentual é retirado o fator de eficiência das operadoras, recalculado a cada quatro anos, e também é deduzido o fator de crescimento do custo em razão do avanço na idade dos beneficiários, o qual já é refletido no aumento de preço por faixa etária. Com isso o percentual de variação de custo cai de 12,69% para 10,61%.

Como etapa final do cálculo do reajuste dos planos individuais, a ANS calcula uma média ponderada entre a variação de custo (10,61%) e o IPCA acumulado no ano sem os efeitos do próprio aumento dos serviços de saúde (5,75%), numa proporção de 80/20, que resultou nesse reajuste final de 9,63%.

Neste sentido, qual é a razão para os custos dos planos de saúde crescerem mais que o dobro da inflação geral?

O motivo é que as despesas dos planos de saúde são compostas por: volume do uso de serviços utilizados pelos beneficiários somado ao custo de cada um deles. Quando pensamos que a cada ano as pessoas consomem mais serviços, fica fácil entender e fechar essa equação.

Um estudo realizado pela consultoria atuarial da Funcional Health Tech, denominado ACPS – Anuário de Custos de Planos de Saúde, demonstrou que em 2022 cada beneficiário de plano de saúde realizou, em média, 6,4 consultas por ano e 20,3 exames, enquanto em 2021 o uso médio anual era de 5,6 consultas e 19,1 exames. A proporção de beneficiários que foi internada em cada ano também subiu de 9,2% para 10,6%.

Esse aumento no uso dos serviços também é consequência do crescimento da taxa de pessoas que usam o plano de saúde: em 2021 apenas 43% dos beneficiários utilizaram algum serviço coberto pelo plano, enquanto em 2022 essa taxa subiu para quase 47%.

Com base nos dados desse mesmo estudo, se isolarmos o efeito do aumento da taxa de uso dos serviços, o custo dos beneficiários poderia ter sido reduzido, já que o valor médio das internações em 2022 foi menor que em 2021, sendo que as internações representam quase a metade dos gastos dos planos de saúde.

Ou seja, o reajuste dos planos de saúde é consequência direta da forma como o sistema gera cada vez mais serviços, seja pelo incentivo aos prestadores que recebem por produção, seja pelo consumo exagerado dos beneficiários que associam qualidade do plano ao acesso a especialistas e geração de exames à vontade, seja por fraudes ou simplesmente pela falta de conhecimento dos fatores que estão por trás da engrenagem do sistema de saúde suplementar.

O aumento dos custos da saúde gera impactos para todo o setor, seja para operadoras de saúde, sistemas de atendimento e empresas de vendas de planos de saúde, além dos consumidores e pacientes. Trata-se de um resultado direto da crise do coronavírus, uma questão de saúde pública global, que onera o setor e ainda trará repercussões para toda a sociedade no longo prazo.

Porém, por meio da tecnologia é possível atenuar a questão com o uso de soluções de data analytics que auxiliam na identificação de oportunidades reais de melhoria em processos e de mensuração adequada dos riscos das operadoras, como a constituição de reservas financeiras que é previstas em lei, entre outras operações que podem ser otimizadas com a aplicação da análise de dados, Inteligência Artificial - IA, entre outras inovações.