Em 05 de maio, a Organização Mundial da Saúde decretou o fim da Pandemia de Covid-19. Juntamente com a importante data que indica uma superação – mas não uma definitiva solução – surgem notícias preocupantes sobre a saúde econômica do setor dos planos de saúde. Em meio a esse cenário, entidades representativas do setor produziram movimentos para conscientizar a sociedade sobre o uso racional e ético dos planos de saúde, como é o caso da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) que juntamente com as operadoras que são representadas pela associação, criaram o projeto “Todos por Todos” cujo objetivo é educar a sociedade sobre o funcionamento desse segmento, bem como a importância e papel que cada pessoa desempenha no sistema – Plano de Saúde.

Em mesma medida, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) lançou a campanha “Saúde sem fraude” cuja intenção é alertar e conscientizar os beneficiários de planos de saúde sobre os danos causados pelas fraudes, e ainda, mobilizar a cadeia de saúde em torno do combate às más práticas na saúde suplementar.

A construção desses movimentos tem por pano de fundo práticas irregulares usuais, normalmente relacionadas ao reembolso de procedimentos, e que por muitas vezes os beneficiários, embora participantes, sequer sabem do caráter irregular do ato e, por isso, a importância da conscientização.

Atos desse gênero causam inúmeros prejuízos, como ocorreu com o Banco Itaú que noticiou a demissão de 80 colaboradores por motivo de fraude envolvendo o plano de saúde. Em medida similar, a empresa CCR informou a demissão de 100 colaboradores pelo mesmo motivo.

No entanto, os prejuízos e consequências são muito maiores e afetam a sociedade como um todo, principalmente, os demais usuários dos planos de saúde, pois em razão dessas utilizações inadequadas oriundas de fraude, desperdício ou ainda má gestão da própria operadora, a consequência é o aumento da sinistralidade.

Segundo os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), até o terceiro trimestre do ano passado o setor apresentava, em média, sinistralidade de 89%, contudo, o cenário atual indica que algumas operadoras já alcançaram sinistralidade superior a 100%.

Esse contexto permite afirmar que os reajustes para o ano de 2023 serão maiores, o que também possibilita relacionar esse cenário de alto índice de sinistralidade ao aumento de condutas irregulares que ocorrem em toda a cadeia de saúde, e ainda, outros fatores externos como efeitos da pandemia de Covid-19, constante mudança do Rol de procedimentos, inadimplência crescente, cenário econômico nacional e a judicialização, cujo resultado é o desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos e a insegurança que compromete diretamente os cálculos e previsões atuariais.

Por outro lado, a Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo (ALESP), assim como o Ministério Público do Estado, estão investigando supostas práticas irregulares de cancelamento do plano de pacientes autistas, segundo apuração realizada pela deputada Andrea Werner (PSB-SP), foram recebidas mais de 170 denúncias sobre casos de cancelamento e por isso associou-se a conduta a uma forma, pouco ortodoxa, de controle de sinistralidade.

É chegada a hora de superar os discursos superficiais e maniqueístas que alimentam o embate entre operadoras de planos de saúde e consumidores, para então buscar por alternativas palpáveis que possam atender e harmonizar os interesses e demandas das partes do Sistema, pois para não se esquecer, os planos de saúde fazem parte do Sistema de Saúde Brasileiro.

Portanto, a sociedade, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as operadoras precisam encontrar um denominador comum que possa garantir a sobrevivência, sustentabilidade e equilíbrio do setor, não deixando de lado a qualidade na prestação do serviço.

O futuro guardará cenários ainda mais complexos, considerando o envelhecimento da população, o avanço da tecnologia, surgimento de novos tratamentos e o aumento natural das demandas assistenciais, sendo a consequência imediata, mais uma vez, o aumento dos custos, o que comprometerá ainda mais o equilíbrio financeiro dos planos de saúde se nada for feito.

Sendo assim, nesse momento certamente será necessário apertar o cinto para os reajustes que estão por vir, mantendo os olhos atentos no retrovisor para não repetir os erros do passado, mas ao mesmo tempo, o foco na pista para não perder o controle no futuro.