As OPMES (órteses, próteses e materiais especiais) são uma das principais causas dos altos gastos assistenciais na saúde suplementar no Brasil. Dados do Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS) calculam que mais de 30% dos custos de uma operadora de plano de saúde estejam relacionados à aquisição de OPMES. O peso desse item vem crescendo significativamente e decorre de alguns fatores: baixa concorrência entre fabricantes; tecnologia avançada de materiais; carta de distribuição de produtos para único fornecedor, gerando monopólio; inclusão de novos procedimentos e tipo de material no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O avanço tecnológico nessa área tem sido muito expressivo, especialmente em algumas especialidades. Além do elevado custo, gestores do segmento apontam discrepâncias de preços entre produtos equivalentes.

A temática é complexa e tem múltiplos atores e interesses envolvidos no cenário de assistência à saúde: pacientes, médicos, profissionais de saúde, fabricantes, fornecedores, hospitais e operadoras de saúde, que se inter-relacionam e cada qual assume sua parcela de responsabilidade na cadeia de utilização. A falta de diretrizes médico-hospitalares no emprego das OPMES e a dificuldade de as operadoras contestarem tecnicamente o uso específico, por exemplo, de material X e Y, deixam os gestores praticamente reféns dos preços comercializados no mercado.

Em geral, não há uma definição objetiva, transparente e padronizada para as classificações das OPMES, sendo o termo muitas vezes aplicado para categorizar dispositivos médicos de valor mais elevado. Por não haver no Brasil uma classificação padrão, as instituições desenvolveram conceitos próprios, estabelecendo, então, um cenário nebuloso, tornando a análise por parte do mercado e das operadoras de planos de saúde ainda mais complicada.

Com o objetivo de mitigar os problemas e encontrar soluções sustentáveis, algumas medidas poderiam ser adotadas, tais como: criar políticas regulatórias em diversas instâncias de governo focadas em OPME, com normatização de nomenclaturas, protocolos e normas de uso considerando eficiência e eficácia; desenvolver treinamentos permanentes de equipes; implantar a informatização e a rastreabilidade; manter negociações conjuntas por meio de centrais de compras a fim de que as informações de boas práticas sejam obtidas, sem prejuízo da autonomia médica; implementar ações coordenadas e preventivas de inteligência contra atuações suspeitas e criminosas.

Entretanto, mesmo diante dessas iniciativas é essencial que as operadoras de planos de saúde façam a sua parte com a instalação de sistemas de gestão, estabelecimento de protocolos, promoção contínua de melhoria de processos, adoção de indicadores de gestão com o propósito de avaliar a evolução da aplicabilidade desses materiais, dentre outras atitudes. A partir dessa premissa, fica a indagação: “Existe uma receita adequada para manter um sistema de saúde suplementar verdadeiramente saudável?”