A saúde suplementar inicia o novo ano com antigos e enormes desafios. Inflação altíssima no setor, envelhecimento da população, aumento da sinistralidade, elevação significativa dos custos com medicamentos e insumos, aprovação do rol exemplificativo, dentre outros pontos. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no terceiro trimestre de 2022 o segmento de planos de saúde médico-hospitalares somou um prejuízo operacional na ordem de R$ 5,5 bilhões.

A série negativa vem acompanhada pelo altíssimo índice de sinistralidade no período, próximo a 90%. Isso representa que, na prática, as despesas das operadoras alcançaram 90% das suas receitas. A elevação da quantidade de cirurgias eletivas, consultas médicas e outros procedimentos represados durante a pandemia, além do aumento expressivo dos custos de medicamentos, insumos e tecnologias – cada vez mais complexas e caras em decorrência do aumento do dólar e quebra nas cadeias produtivas – contribuíram de maneira significativa com esse cenário preocupante.

A aprovação apressada do rol exemplificativo, sem a ampla discussão entre as entidades diretamente envolvidas e, desprezando os devidos custos atuariais, traz mais um elemento de difícil gestão nessa equação. Em um cenário de escassez de recursos financeiros diante às incontáveis demandas, o cumprimento do direito à saúde no país se depara com as limitações orçamentárias, seja na saúde privada ou no Sistema Único de Saúde (SUS).

Outros fatores, como o mau uso do plano de saúde por parte de beneficiários, as fraudes e os abusos de prestadores de serviços assoberbam o segmento. No item fraudes, por exemplo, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), instituição que representa 14 grandes grupos de planos de saúde do Brasil, denunciou esquema de fraude na ordem de R$ 40 milhões em reembolso de plano de saúde.

Quando analisamos toda a complexidade desse cenário não é complicado concluir o quão delicado é o momento vivenciado pelas operadoras de planos de saúde. Faz-se urgente estudar propostas e buscar alternativas a fim de reequilibrar essa balança. A aquisição de medicamentos com compartilhamento de risco (risk sharing) entre as empresas farmacêuticas e as operadoras demonstra ser um caminho interessante, que apresenta avanços em diversos países. Trazer para dentro do processo decisório o médico prescritor também parece ser uma boa estratégia, a fim de que ele tenha conhecimento da magnitude de todo o processo e prescreva sempre pautado na ética e nas boas práticas.

Há uma necessidade premente de diálogo entre as principais entidades da saúde suplementar com o novo Governo Federal, o Congresso, a ANS e o Judiciário para que se encontrem caminhos de reorganização financeira, bem como alterações regulatórias e legislativas. E, nesse debate permanente destaco a relevância da presença das lideranças do Sistema Unimed, o maior sistema cooperativista médico do mundo.

Dentre os pontos nevrálgicos dessa pauta, cito: a revisão da lei do rol exemplificativo e do processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), a regulamentação das clínicas populares (com produtos aquém das reais demandas dos seus clientes), a reavaliação dos planos ambulatoriais, bem como uma solução razoável sobre o piso salarial da enfermagem, ainda sem definição de fontes de recursos.

Finalizo enfatizando que, a saúde do Brasil será eficaz e eficiente quando, de fato, a saúde suplementar e o Sistema Único de Saúde (SUS) forem entendidos e organizados como complementares e essenciais. Enquanto a luz no horizonte não surge, o setor privado e o público seguem tentando se equilibrar nessa difícil e frágil corda bamba.