Um projeto realizado pela Alice, gestora de saúde que tem por missão tornar o mundo mais saudável, demonstrou benefícios do modelo de remuneração baseada em valor (do inglês Valued Based Health Care – VBHC) em casos de litíase (formação de cálculo) ureteral no sistema de saúde suplementar. O modelo tem o pagamento atrelado ao melhor desfecho de saúde, independentemente do caminho escolhido pelo médico. O projeto pressupõe que, com a remuneração no modelo VBHC, não existe desalinhamento de incentivos na escolha do melhor tratamento para o membro – como a Alice chama seus pacientes. Isso vai na contramão do modelo mais comumente praticado no mercado: o pagamento por serviço (ou fee for service), no qual adotar uma conduta cirúrgica traz mais retorno financeiro para o profissional do que um tratamento clínico.

O formato foi testado durante 10 meses, de agosto de 2021 a junho de 2022. Os dados apontaram uma taxa de cirurgias de 36%, índice em linha com a referência de 33% respaldada em literatura especializada, como no artigo “Epidemiology and economics of nephrolithiasis Investigative & Clinical Urology” (Ziemba Justin B, Matlaga Brian, 2017). Enquanto isso, segundo dados da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, os gastos com cirurgias de litíase ureteral somaram mais de R$ 341 milhões em 2019, ficando atrás apenas dos gastos com cesarianas.

“Acreditamos que, por meio de modelos de parceria VBHC com profissionais de saúde e instituições parceiras, podemos entregar um melhor cuidado aos nossos membros e, ao mesmo tempo, conseguimos colaborar para a criação de um sistema de saúde mais sustentável, pautado no alinhamento de incentivos e na redução de desperdícios. Como isso em mente, estamos sempre trabalhando na Alice para criar modelos de colaboração inovadores e capazes de promover essa revolução no sistema”, explica Mário Ferretti, líder de excelência em saúde da Alice e um dos autores do projeto.

Remuneração baseada em valor X pagamento por serviço

Quando alguém é diagnosticado com cálculo ureteral, normalmente, há dois caminhos possíveis: a pessoa pode ser submetida a uma cirurgia para a remoção do cálculo que se encontra no seu ureter (ureterolitotripsia); ou o médico pode optar por um tratamento clínico – a chamada terapia expulsiva – receitando medicação para analgesia e para facilitar a saída do cálculo.

De acordo com protocolos baseados em evidências científicas, o caminho a ser adotado leva em conta a situação clínica da pessoa e o tamanho do cálculo.

“Se a dor estiver intratável, houver febre e os cálculos estiverem maiores que 10mm, deverão ser operados. Já nos casos em que a dor é aliviada com analgésicos e os cálculos apresentarem tamanho menor do que 10mm, pode-se adotar a terapia expulsiva com acompanhamento médico”, explica o especialista.

No modelo de pagamento por serviço (fee for service), mais comum no mercado de saúde brasileiro, a remuneração do médico é feita de acordo com o procedimento adotado. Assim, frequentemente há um desalinhamento de incentivos, já que a remuneração é muito discrepante se o médico opta por diferentes alternativas de conduta. A remuneração do especialista pode chegar a ser dez vezes maior se ele optar por uma cirurgia, por exemplo, o que pode levar a um viés – ainda que inconsciente – de maior indicação cirúrgica. No entanto, a literatura especializada aponta que em apenas um terço dos casos o tratamento cirúrgico é, de fato, o melhor caminho.

Visando colocar o membro no centro do cuidado e proporcionar os melhores desfechos de saúde, a Alice – que já opera com o modelo de pagamento baseado em valor – criou um protocolo para testar a remuneração VBHC para os diagnósticos de cálculo ureteral. O modelo propõe um cuidado integrado e comprometido com os resultados em saúde, onde o princípio fundamental é a maximização do valor para os membros. De acordo com o doutor Ferretti, esse formato proporciona mais alinhamento de incentivos, uma vez que, na Alice, quando há um diagnóstico de cálculo no ureter, a remuneração do especialista é a mesma independentemente da conduta adotada.

“O corpo clínico de urologistas da Alice é selecionado juntamente com as nossas instituições parceiras. Iniciamos com essa comunidade um projeto piloto de modelo de remuneração disruptivo e pioneiro no mercado de saúde do Brasil. Dessa forma, temos um melhor aproveitamento dos recursos dentro do sistema de saúde suplementar, priorizando sempre a melhor decisão para o membro. Assim é possível manter uma maior remuneração dos especialistas e ainda reduzir o custo total de tratamento da condição de litíase ureteral”, ressalta o médico.

Para complementar a remuneração e garantir o incentivo à maior entrega de saúde e experiência, a Alice também incorpora um percentual variável de até 50% na remuneração dos especialistas. A precificação desse modelo foi feita considerando a frequência esperada entre a adoção do tratamento cirúrgico ou clínico e o quanto essa taxa está em linha com a evidência científica presente em literatura.

A fim de garantir o bom funcionamento do VBHC, a Alice conta retaguarda parceira na maioria dos hospitais. Isso significa que, sempre que um membro com cálculo no ureter tiver indicação de internação por parte do Pronto-Socorro, a decisão final sobre essa conduta é de um dos urologistas dessa retaguarda, o que garante a aplicabilidade do formato de remuneração.

Modelo baseado em valor aumenta satisfação do paciente

O projeto, que foi realizado com aferimento de resultados preliminares de 28 pessoas, mediu a percepção do membro em relação ao tratamento, com base em uma escala de 1 a 5. Para a pergunta “Quão confortável você se sentiu em relação ao tratamento adotado pelo seu urologista?”, o índice ficou em 4,7 para os casos em que a pessoa foi atendida pela retaguarda médica da Alice, enquanto a média dos atendimentos por profissionais que não são da retaguarda é de 4,2.

O projeto observou indicadores superiores dos membros que, em alguma parte do processo, foram atendidos por um urologista da parceria da Alice com um hospital da Comunidade de Saúde da healthtech. “Esse indicador nos ajuda a entender que estamos indo pelo caminho certo. Estamos reconstruindo o sistema de saúde suplementar com a remuneração baseada em valor, atenção primária, coordenação de cuidado e tecnologia. É dessa forma que criaremos uma jornada cada vez mais personalizada para os nossos membros e tornaremos o mundo mais saudável”, finaliza Ferretti.