Há tempos venho alertando que a nova Lei, 14.454/2022, que tornou o “rol exemplificativo” a ser adotado pelas Operadoras de Saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS), com a obrigação de oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),foi idealizada e sancionada em tempo recorde, com viés populista e que provocaria um cenário incerto na gestão dos contratos de planos de saúde.

Um dos segmentos de operadoras de planos de saúde, as autogestões, entraram com Ação Direta de Inconstitucionalidade no Supremo Tribunal Federal (STF), no último dia 04, requerendo liminar para suspender os efeitos da nova da Lei. Um dos principais argumentos para o ingresso desta medida judicial foi a inviabilidade financeira da manutenção dos serviços médico-hospitalares administrados pelas autogestões, tendo em vista a imprevisível imprevisibilidade das despesas assistenciais, com forte tendência de aumento dos custos.

A aprovação do rol exemplificativo acoplado a um simples processo autorizador para uma nova cobertura, ainda que possa garantir a eficácia de um procedimento ou medicamento, por si só, não evita riscos à saúde da população. Poderia citar vários exemplos, mas um deles foi o anti-inflamatório Vioxx, que rendeu bilhões de dólares ao laboratório Merck & Co, mas teve que ser retirado do mercado em 2004, por causa de estudos que mostravam que ele duplicava o risco de ataque cardíaco e derrame, com desfecho fatal a milhares de indivíduos.

A atualização da Lei não apenas modificou o entendimento do STJ, passando o rol de taxativo para exemplificativo, o que por si só já abre oportunidade para que muitas coberturas assistenciais e oferta de medicamentos não contratadas e/ou definidas pela ANS possam ser exigidas das operadoras de saúde e do SUS, mas também criou a possibilidade para que as excepcionalidades sejam contempladas por medidas insuficientes para evitar riscos à saúde da população.

O STJ já havia decidido que, embora o rol fosse taxativo, havia a possibilidade de se exigir coberturas excepcionais, porém, devendo ser respeitadas determinadas condições que evitam danos à saúde. Da forma como sancionada, a Lei não apenas excluiu metade das condicionantes para aprovação de coberturas excepcionais previstas na decisão do STJ, como também permite que apenas uma delas seja o suficiente para autorizar uma nova cobertura. Pior que isto, as condicionantes estabelecidas são imprecisas, frágeis e de fácil obtenção.

A previsibilidade de coberturas assistenciais mínimas obrigatórias, que auxiliava as Operadoras de Saúde para definir o preço do plano e possíveis gastos com a utilização, deixou de existir. A Câmara Técnica da ANS, que exercia o protagonismo na atualização do rol a cada 6 (seis) meses passou a ter um papel indiferente quando se trata de coberturas excepcionais.

O rol exemplificativo vai acarretar o aumento do preço para novos planos de saúde e no desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos vigentes. Na última divulgação da ANS, com dados consolidados econômico-financeiro da saúde suplementar, referente ao terceiro trimestre, a sinistralidade (despesas assistenciais x receitas) atingiu o patamar de 84% dois pontos percentuais acima da sinistralidade trimestral no mesmo período de 2019. A sinistralidade é o mais importante indicador da saúde suplementar e mostra a relação entre contraprestações (receita) das operadoras de saúde frente aos pagamentos (uso dos planos para exames, consultas, internações, medicamentos e cirurgias).

Anualmente, os contratos sofrem reajuste, oportunidade em que todas as coberturas excepcionais autorizadas e respectivos custos não previstos serão cobrados dos consumidores.

Outra consequência negativa do rol exemplificativo será o aumento do número de reclamações e demandas judiciais, já que a imprecisão do texto legal dá margem a questionamentos nas duas pontas, beneficiários e operadoras de saúde. Espera-se um volume ainda maior de processos, lembrando que o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) contabilizou nos últimos 3 (três) anos 932.231 processos junto aos Tribunais de Justiça dos Estados, sendo 241.653, em 2019; 366.320, em 2020 e 324.258, em 2021. O custo com a judicialização também será pago pelo beneficiário do plano de saúde, na forma de reajuste anual.

Os estragos alcançarão também o bolso de todo cidadão brasileiro que não tem plano de saúde, na forma de imposto, já que o Sistema Único de Saúde (SUS), ao lado do setor privado, deverá se obrigar a cumprir os pedidos para as coberturas excepcionais não previstas no rol da ANS. Com a alta do preço do plano de saúde, a expectativa é que o SUS passe a recepcionar mais usuários.

Em suma, o rol exemplificativo representa um nefasto e irresponsável manual de más práticas na saúde suplementar.