Um mercado que envolve mais de 49,5 milhões de brasileiros com plano de saúde vive uma mudança de paradigma desde a aprovação pelo Congresso Nacional da Lei nº 14545/22 e pelo recente posicionamento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP. A decisão aponta para um movimento que trará impactos tanto para demandas em curso quanto para as futuras ações que ainda serão objeto da já elevada judicialização no país. De acordo com o Painel de Estatísticas Processuais de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o Brasil registrou mais de 395 mil processos judiciais relacionados à saúde. Do total, 150 mil eram direcionados à saúde suplementar.

A decisão do STJ suplantou antiga discussão sobre o caráter exemplificativo do rol da ANS, fixando entendimento pela taxatividade e afastando a obrigatoriedade das operadoras de arcarem com procedimentos extra rol, salvo hipóteses excepcionais.
 

O racional trazido pelo STJ enfatiza a importância da medicina baseada em evidências, deixando claro que a concessão da tutela pretendida pelo beneficiário deverá estar amparada em parecer/relatório médico que traga evidências científicas atualizadas, sólidas e confiáveis quanto a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto da demanda.

A advogada Lívia Linhares, sócia e responsável pelo contencioso do Bhering Cabral Advogados - BHC, destaca a importância da atuação estratégica nesses casos. “Em que pese a ausência de caráter vinculante da decisão, é tendência que os casos que envolvem pedidos de tratamentos extra rol sejam apreciados a partir dessa nova ótica e alguns juízes já estão aplicando os paradigmas fixados pelo STJ”, conta Lívia.

 

“A perspectiva é de aumento no volume de ajuizamentos. É importante que os advogados estejam preparados para lidar com o novo paradigma da medicina baseada em evidência e tudo que envolve as discussões sobre esse tema”, acrescenta Rachel Duarte, advogada especialista em Saúde Suplementar e atuante no setor estratégico do BHC.

Segundo o novo racional, as advogadas acreditam que para obter acesso a tutela judicial, além do pedido médico, o beneficiário precisará agora demonstrar que, no seu particular, o procedimento previsto no rol não é eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da sua doença, e que há evidências científicas quanto a disponibilidade de outro que cumpra essa função.

“Os escritórios e os profissionais atuantes na área serão desafiados a criar um novo fluxo de trabalho e desenvolver uma rotina mais aprofundada de pesquisa e estudo envolvendo os pareceres e notas técnicas já disponibilizadas no E-NATJus sobre os procedimentos e tratamentos objeto de judicialização”, afirma Rachel.

Aline Gonçalves, sócia, especialista em saúde Suplementar e responsável pela área de Direito Regulatório do BHC, reflete sobre a importância de apoiar os clientes na busca por soluções que potencializem os efeitos das novas diretrizes no âmbito Regulatório. “Sabemos que são grandes as expectativas sobre as novas RNs a serem editadas pela ANS, mas enquanto isso não acontece é preciso pensar o ambiente regulatório com o novo racional, e é dentro dessa lógica que estamos seguindo”, avalia.