Por anos trabalhei dentro do universo das operadoras, entendendo os processos e criando laços que me fizeram ficar realmente encantado com a Saúde. Mas, ao mesmo tempo, anos de experiência também me apresentaram uma realidade mais amarga.

A grande questão é que, ao perceber como esse ecossistema funcionava, também pude identificar que os mesmos velhos padrões de operação mantinham-se intactos. E que a eterna discussão entre operadora e prestador de serviço dentro do "quem é que está certo na hora de pagar a conta hospitalar?" também permanecia.
 

Apesar dos sistemas informatizados dentro de muitas das operadoras e de prestadores de serviço, o dia a dia ainda era repleto de erros - a grande maioria deles cometida não por má-fé, claro. Ainda assim, essas falhas causavam uma recorrência custosa, não apenas para o caixa das instituições, mas para as carreiras dos especialistas da auditoria de contas médicas. Afinal, naquela realidade, eles não tinham condição de aplicar todo o seu potencial e conhecimento para atuar estrategicamente. Ou seja, dedicando esforços em prol da Saúde.
 

Foi essa constatação que também trouxe a inquietação (das boas, devo dizer) e que culminou no desenvolvimento do Dr. Marvin,  ao lado de uma equipe de especialistas que, assim como eu, viram que a tecnologia era uma mina que ainda não havia sido escavada dentro dessa rotina - e que traria, sim, muito ouro.
 

Posso dizer que, com todos esses anos de trabalho, aprendemos lições valiosas que serviram de insumo para o nosso trabalho. Abaixo, compartilho duas das maiores delas.

O especialista humano é, acima de tudo, humano e, portanto, passível de erros

Claro que todos nós sabemos disso. Mas, dentro de um contexto hospitalar, esse engano é cometido por algumas fragilidades do dia a dia, como por exemplo: em um prontuário, é preciso realizar anotações e registrar toda a evolução do que foi feito com o paciente, da chegada dele até a alta. Às vezes, isso se traduz em um texto corrido com algumas falhas. Imagine a situação de um profissional da saúde que precisa remediar algo rapidamente para que o paciente não sofra; ele não pensará duas vezes em executar o que for necessário, certo? Só depois ele poderá registrar insumos que foram utilizados em tal procedimento, afinal, a vida é mais importante.

Naturalmente, esse profissional acaba se esquecendo de registrar qualquer item que não estava previsto para aquele determinado procedimento. E, na auditoria de contas médicas, isso se torna um componente que não será reembolsado pela operadora. O hospital precisa que a conta seja paga e dá para entender a frustração quando a resposta recebida se resume a uma palavra: glosa.

Sem a visão do contexto, tal devolutiva da operadora pode até ser interpretada vista como má-fé. Mas, no fim, esses erros decorrem, muitas vezes, de uma mera rotina hospitalar que se resume em uma corrida contra o tempo. E toda conta a ser paga deve ser justificada corretamente. Nós aprendemos que a discussão de 'quem paga a conta' é recorrente, mas não precisava ser uma briga constante. Se há uma ferramenta disponível para ajudar ambos os lados, por que não utilizá-la?

A inteligência artificial, se bem aplicada, pode operar verdadeiras transformações.

A tecnologia evoluiu muito nos últimos anos, especialmente nesse setor. Assim, com o aprendizado de máquina e o processamento de linguagem natural, é possível fazer com que um software se adapte a contextos diferentes e, portanto, "fale" a mesma língua do universo da Saúde, que possui seus próprios jargões e especificidades.

 

O Watson, da IBM, que é o que usamos dentro do Marvin, faz esse trabalho de entender as abreviações de textos corridos, interpretar textos clínicos em português, aprender o que é feito em uma cesária e o que é uma operação cardiovascular, saber quais insumos se utiliza em um e outro procedimento e apontar exatamente as divergência. Tudo isso para que o auditor possa, enfim, usar toda a sua expertise para avaliar se, naquele contexto, a divergência faz sentido ou se foi apenas um erro de fato.

Um humano também faz isso? Claro, mas e o tempo que ele precisa despender para realizar tal análise? Se tem algo que aprendemos foi isso: o tempo da auditoria para verificar informações é curto, porque o volume de dados a serem analisados é enorme. Assim, a TI faz com que o especialista humano consiga operar além das suas capacidades físicas, poupando o auditor que, dessa forma, passa a verificar apenas o que realmente precisa ser verificado.

Este é, por certo, apenas o começo do que eu acredito que será uma verdadeira transformação.