A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou na quarta-feira (6) números surpreendentes: em meio ao novo rol taxativo e a aumentos de preço, reclamações de segurados e processos jurídicos, o setor de planos de saúde fechou o mês de maio com 49.584.238 milhões de pessoas nos planos administrados pelas 695 operadoras ativas. O resultado é o melhor desde o ano de 2016.

Enquanto isso, a Diretoria Colegiada da agência avalia autorizar 18 novos itens – entre exames, tratamentos e medicamentos – que ainda não constam na lista coberta pelos planos. A análise vem na sequência da decisão do Supremo Tribunal de Justiça (STJ) de considerar o rol taxativo, obrigando o custeio apenas de itens que nele constam. Após a decisão, a ANS já aprovou a inclusão de tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento como autismo, Asperger e Síndrome de Rett; de medicamentos para doenças degenerativas; e da aplicação de contraceptivo injetável, por exemplo.

O advogado e especialista em Direito Médico Washington Fonseca comenta o novo rol e orienta quem pensa em adquirir um novo plano em meio ao atual imbróglio.

“O rol taxativo, fechado, evidentemente prejudica muito os segurados, as pessoas que dependem de serviços de saúde, principalmente em âmbito privado”, observa Fonseca. Mas pode-se mesmo mudar a regra do jogo durante a partida – ou alterar os parâmetros estabelecidos e os direitos adquiridos no ato da assinatura dos contratos? “A última palavra em relação ao direito adquirido pelo segurado vai ser via poder judiciário. É uma grande tristeza a gente ter chegado a este contexto, porque infelizmente não há respeito pelo que foi pactuado entre o segurado e a seguradora.”

O especialista observa, porém, que a questão esconde um paradoxo. “Não se pode contratar um plano de saúde com uma rede X em termos de hotelaria e querer usufruir da estrutura de um plano Y: se o seu plano oferece uma enfermaria, você não pode ter direito a um apartamento, por exemplo. As regras do jogo no contrato devem, sim, ser respeitadas por ambas as partes, seguradora e segurado – mas o tratamento da doença é uma outra história completamente diferente, que deve ser acatada pelo plano de saúde”, diz.

Em outras palavras: quando o beneficiário está acometido de uma doença cujo tratamento só existe em uma determinada categoria superior, deve-se pleitear a adequação por parte da seguradora. “Não adianta a pessoa adquirir um plano mais simples e querer usufruir de um plano mais complexo em termos de hotelaria, por exemplo – mas o tratamento de um câncer ou outra doença tem de ser respeitado. Você tem que ir à justiça para pleitear isso.”

O especialista comenta também outra reclamação comum entre os segurados: a demora ou recusa na autorização de procedimentos e tratamentos. “Isso já acontecia antes do julgamento do STJ. Infelizmente, este é um mecanismo que as seguradoras promovem para desestimular a população na hora de buscar um procedimento ou tratamento, mas existem mecanismos para combater esse tipo de prática nefasta. Quando há negativa do plano, deve ser aberto um protocolo na ANS para que haja uma resposta da agência – e, obviamente, sendo um caso de urgência ou emergência, a judicialização acaba sendo necessária.”

Por fim, Fonseca dá duas dicas valiosas a quem vai adquirir um plano de saúde – ou que já o adquiriu, mas está se sentindo lesado. “Antes de assinar, as pessoas devem ler o contrato com atenção, porque muitas vezes eles são realmente ininteligíveis.” Antes ou depois, se possível, “o melhor é sempre buscar suporte de um advogado, da defensoria pública, ou do Ministério Público”.