Durante a pandemia, a tecnologia teve um papel fundamental na área da saúde. De acordo com estudo realizado pela International Data Corporation (IDC– 11-2020), até o final de 2022, o investimento em tecnologias nesse setor deve atingir US$ 1.931 milhões, o que corresponde a cerca de R$ 10 bilhões. Tendo em vista este cenário, diversas áreas das instituições de saúde foram impactadas positivamente, como é o caso dos processos de auditoria médica, em que a tecnologia trouxe inovações para aprimorar a operação de hospitais, clínicas, bem como das operadoras de saúde.

Segundo relatório da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), os custos com assistência, como consultas, internações e outros tratamentos, podem atingir 80% do faturamento das operadoras da saúde. Nesse contexto, o processo de auditoria médica assumiu um papel ainda mais estratégico, atuando como uma importante ferramenta de gestão no controle do fluxo de informações voltadas à qualidade da assistência do paciente.

Uma assistência de saúde segura realizada em âmbitos hospitalares ou domiciliares requer estudos de diversos processos, envolvendo as equipes de especialistas, além de protocolos científicos, regulamentações, contratualizações, e ainda, conhecimentos técnicos assistenciais, o que impacta fortemente na gestão dos custos e consequentemente na gestão dos desfechos e suas remunerações.

Como funciona uma auditoria médica?

Existem formas de se auditar uma assistência à saúde, tais como: as auditorias relacionadas exclusivamente às contas hospitalares, auditorias analíticas, auditorias concorrentes, auditorias sobre a qualidade dos prestadores, entre outras. Mas, neste artigo, constam as principais, que ocorrem através do paciente internado, seja em ambiente hospitalar ou domiciliar.

Neste contexto, a proposta do trabalho de auditoria está relacionada diretamente à qualidade assistencial e seus custos relacionados, exatamente os que impactam em sinistralidades. Vale ressaltar que as equipes em auditorias são multidisciplinares e diversificadas, sendo compostas por profissionais habilitados como enfermeiros, médicos, nutricionistas e psicólogos. São estes profissionais especialistas que interpretam o nível de assistência prestada e elaboram relatórios específicos com bases científicas.

Desta forma, as equipes e empresas envolvidas neste ecossistema podem planejar ações com mais assertividade com o objetivo de ofertar, inclusive, serviços diferenciados, os quais se relacionam com a Segurança do Paciente, identificando as oportunidades de prevenção à saúde e de maior valor agregado aos associados.
Voltando as auditorias, entre os principais tipos, destacam-se a auditoria analítica – que analisa indicadores, sinalizando por meio de um mapa, dados sobre uma determinada situação, região, perfil de prestadores, qualidade dos desfechos em saúde e tempo médio de atendimentos hospitalares por determinadas patologias.

No caso das auditorias concorrentes, o profissional auditor se dirige pessoalmente até o local do atendimento hospitalar, analisa as condições gerais do paciente, observa sua satisfação e sua experiência frente aos protocolos de Segurança do Paciente, as quais são estipuladas pelo Ministério da Saúde.

Não menos importante, após este mesmo atendimento, o processo se fecha dentro da Instituição hospitalar ou domiciliar por meio do fechamento da conta, onde então encontram-se a auditoria de contas hospitalares. Naturalmente, o serviço medido anteriormente é apresentado em forma estratificada, ou ainda sob formas de remunerações específicas acordadas entre prestadores e sua fonte pagadora.

O papel da tecnologia na auditoria médica

O avanço da tecnologia possibilitou não somente agilidade nos processos de auditoria médica, como também mais qualidade. A tramitação mais rápida e eficiente das informações permitiu tomadas de decisão mais ágeis, uma vez que as equipes podem dar andamento às solicitações e otimizar o tempo de atendimento, fator mandatório na área da saúde. Além disso, os resultados das auditorias contribuem para o planejamento de metas e ações nas demais áreas da administração das instituições de saúde.

Hoje, o mercado dispõe de soluções que permitem a integração com o sistema de gestão da operadora de saúde, auxiliando em todo o gerenciamento do plano. Tais ferramentas atuam como um suporte para os auditores em todas as etapas do processo de regulação, que passam a analisar não apenas o procedimento solicitado, como na possibilidade de atuação para a prevenção de imprevistos.

Os recursos tecnológicos têm facilitado as rotinas dos profissionais de saúde nas auditorias. Com os novos sistemas de integração, esses profissionais podem obter mais mobilidade e realizarem atendimentos simultâneos.

Um bom exemplo são os profissionais médicos e enfermeiros que estão à beira leito que podem acompanhar um processo de internação/auditoria ao mesmo tempo em que conseguem solicitar ou relatar a necessidade de prorrogação da internação de outro paciente ou, ainda, fazer a análises, validações ou solicitações de exames.

É fato que a tecnologia, mais do que proporcionar vantagens à área médica, vem contribuindo para uma melhor gestão das instituições de saúde, garantindo as evidências de uma qualidade desejada aos serviços prestados, além de otimizar a saúde financeira das operadoras na mesma medida em que torna a jornada de atendimento ao paciente mais eficiente.

*Alexandra Garcia é Gerente de Auditoria em Saúde da Benner.