Com um mercado tão grande de consumidores, é normal se questionar sobre o porquê dos convênios serem tão caros para a população em geral. Diante dos valores, é possível se perguntar se os valores praticados são inflacionados, por exemplo. No entanto, há uma série de explicações para justificar a mensalidade, incluindo a idade. Em tese, pessoas com idade mais avançada têm uma probabilidade maior de solicitar serviços de saúde, como consultas e exames.

O que explica o valor tão caro dos convênios médicos no Brasil?

Para calcular o custo da mensalidade do plano de saúde, as empresas realizam uma série de cálculos e previsões de cenários. Nesse sentido, os convênios brasileiros costumam assumir todos ou quase todos os custos médicos. Em outras palavras, se o paciente passa por uma cirurgia e fica internado por dois dias, nenhum valor extra é comprado na mensalidade desse usuário, dependendo do seu contrato. Em alguns casos, um pequeno adicional é incluído na fatura do próximo mês, mas pouco significativo perto do custo total do procedimento.

Inicialmente, essa modalidade parece positiva para o usuário, mas nem sempre é. Em um outro cenário (exagerado), sabendo que não vai ser responsabilizado por um custo extra por uso, determinado paciente realiza exames e consultas quinzenalmente com três especialistas. Nesse tipo de contrato, esse risco precisa ser incluído no valor final para todos os usuários. A prática de estabelecer uma franquia, ou seja, um pacote de X consultas e Y procedimentos pode ser uma boa alternativa, como é comum nos Estados Unidos.

 

Outra questão que encarece os valores dos planos de saúde para os pacientes é a inclusão de novos procedimentos e aparelhos, que podem encarecer o atendimento médico. Por exemplo, um novo aparelho de imagem pode custar milhões de dólares ou ainda um novo exame pode custar centenas, ou até milhares de reais. Esses custos acabam repassados para os usuários. 

Por fim, no Brasil, não há o costume da medicina preventiva. Isso significa que o acompanhamento clínico nem sempre acontece, mesmo para aqueles que têm facilidade no acesso por terem planos privados. Dessa forma, quando se procura ajuda médica, a situação já é grave e, consequentemente, mais onerosa. 

 

Reajustes anuais e por idade

É importante observar que os valores dos convênios médicos são ajustados anualmente e a questão da idade pode representar um custo extra nesse reajuste. "O reajuste anual por variação de custos é a atualização dos valores das mensalidades dos planos frente à variação dos custos dos insumos", explica a ANS sobre a prática.

"Os reajustes são necessários para que as mensalidades acompanhem a variação no preço dos procedimentos e na quantidade de serviços utilizados. Logo, o reajuste refere-se à evolução do custo da produção assistencial (ou seja, dos insumos utilizados)", pontua a agência de saúde suplementar.

Reajuste negativo

Por mais que os reajustes costumem aumentar o preço final da fatura do convênio, a ANS definiu uma redução nos preços dos planos de saúde individuais pela primeira vez na história, segundo apuração do G1. Este reajuste negativo deve ser aplicado até abril de 2022 para os usuários, conforme foi divulgado no começo deste mês.

"O resultado negativo do índice obtido este ano é reflexo da redução na utilização dos planos de saúde ocorrida em 2020, um dos efeitos da pandemia de COVID-19 no Brasil. Ao aplicar o percentual negativo, na prática, as operadoras deverão reduzir em - 8,19% o valor da mensalidade", comentou a ANS, em nota.

Isso significa que o valor da mensalidade será reduzido em 8,19% para 8,1 milhões de beneficiários. Já, em 2020, os contratos sofreram um aumento de 8,14%, o que deve compensar as mensalidades. No entanto, esse percentual negativo não valerá para planos de saúde coletivos, como os empresariais, e aqueles por adesão.

O que pode elevar ou baixar o preço do convênio médico?

Mesmo que, em média, os valores dos planos de saúde sejam caros, é possível reduzir o valor final cortando alguns benefícios ou, até mesmo, modificando o tipo de contrato. A seguir, confira alguns tópicos que podem reduzir o custo final do plano. 

 

Tipo de contratação

Na saúde privada, os planos de saúde podem ser individuais (familiares), coletivos por adesão ou coletivos empresariais. Enquanto o plano individual ou familiar pode ser contratado por qualquer pessoa, os planos coletivos demandam de um vínculo, como a empresa em que se trabalha. De forma geral, adotar o plano de saúde da própria empresa tende a ser mais vantajoso economicamente.

Segmentação assistencial

A cobertura de um convênio médico pode ser ambulatorial, hospitalar e/ou odontológica, com algumas variações. Nesse quesito, quanto mais completo é o tipo de cobertura (serviços oferecidos), maior será o custo final (mensalidade). 

Por exemplo, o plano mais básico é o ambulatorial, voltado somente a consultas e exames, enquanto o mais completo é o plano referência. Vale observar que somente os planos hospitalares e de referência cobrem custos de internação do beneficiário.

Tipo de acomodação

Um dos critérios que encarecem o valor final de um convênio é o tipo de acomodação que o paciente pode usar em caso de internação. Isso porque há planos que oferecem acomodação coletiva (enfermaria) e outros que oferecem acomodação individual (apartamento). O contrato que oferece o segundo tipo de acomodação tende a ser mais caro.

Abrangência geográfica e tamanho da rede assistencial

Os planos podem ter cobertura nacional ou regionalizada e, novamente, quanto maior a cobertura, maior será o custo final. Dessa forma, uma alternativa é reduzir a abrangência do convênio e, caso a pessoa viaje para um estado ou região diferente da que reside, ela pode adquirir apenas um seguro viagem pontual, por exemplo.

Na cobertura de diferentes convênios, os prestadores de serviço credenciados costumam variar, inclusive, numa mesma cidade. Por exemplo, alguns hospitais podem ser associados apenas aos planos mais caros, enquanto outros podem ser mais "acessíveis". Nesse tópico, vale questionar a real necessidade de cada caso. 

Além disso, alguns planos ainda têm contratos de livre escolha de prestador, ou seja, se a pessoa precisar de um médico não-conveniado, ela pode pedir um reembolso posterior da operadora. No entanto, essa possibilidade deve estar expressa no contrato. Novamente, cada caso e a real necessidade devem ser avaliados.

Fonte: ANS (1) e (2), Fiocruz, Boletim COVID-19 - Saúde Suplementar, G1 e Pebmed